Аортальная недостаточность: суть патологии, причины, степени, лечение

Высшее образование:
Кардиолог
Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ) Уровень образования — Специалист 1993-1999

Причины и факторы риска

НМК страдают люди, обладающие одной или несколькими из следующих патологий:

  1. Врожденная предрасположенность.
  2. Синдром соединительнотканной дисплазии.
  3. Пролапс митрального клапана , отличающийся регургитацией 2 и 3 степени.
  4. Деструкция и обрыв хорд, разрыв створок МК вследствие получения травм в области груди.
  5. Разрыв створок и хорд при развитии эндокардита инфекционный природы.
  6. Деструкция аппарата, объединяющего клапаны, при эндокардите, произошедшем вследствие заболеваний соединительной ткани.
  7. Инфаркт части митрального клапана с последующим формированием рубца в подклапанной области.
  8. Изменение формы створок и тканей, находящихся под клапанами, при ревматизме .
  9. Увеличение митрального кольца при дилатационной кардиомиопатии .
  10. Недостаточность функции клапана при развитии гипертрофической кардиомиопатии.
  11. Недостаточность МК вследствие проведения операции.

Митральная недостаточность часто сопровождается и другим пороком — .

Анатомия сердца

Сердцемалого круга кровообращениябольшого круга кровообращения: Первое и основное условиеВторое обязательное условиеИз чего состоит сердце

  1. Перикард – наружная двухслойная сумка из соединительной ткани. Между наружным и внутренним слоем есть небольшое количество жидкости, которая помогает уменьшить трение.
  2. Миокард – средний мышечный слой, который отвечает за сокращение сердца. Он состоит из особых мышечных клеток, которые работают круглосуточно и успевают отдохнуть за доли секунды между ударами. В разных участках толщина сердечной мышцы не одинаковая.
  3. Эндокард – внутренний слой, который выстилает камеры сердца и образует перегородки. Клапаны – это складки эндокарда по краям отверстий. Этот слой состоит из прочной и эластичной соединительной ткани.

Анатомия клапанов

В сердце есть 4 клапана

  1. Митральный клапан – между левым предсердием и левым желудочком. Состоит из двух створок, папиллярных или сосочковых мышц и сухожильных нитей – хорд, которые соединяют мышцы и створки. Когда кровь наполняет желудочек, то она давит на створки. Под давлением крови клапан закрывается. Сухожильные хорды не дают створкам открыться в сторону предсердия.
  2. Трёхстворчатый, или трикуспидальный клапан – между правым предсердием и правым желудочком. Состоит из трех створок, сосочковых мышц и сухожильных хорд. Принцип его действия тот же.
  3. Аортальный клапан – между аортой и левым желудочком. Состоит из трех лепестков, которые имеют полулунную форму и напоминают карманы. Когда кровь выталкивается в аорту, карманы наполняются, закрываются и не дают ей вернуться в желудочек.
  4. Клапан лёгочной артерии – между правым желудочком и легочной артерией. Имеет три створки и работает по тому же принципу, что и аортальный клапан.

Строение аорты

  1. Восходящая часть аорты. В начале аорты есть небольшое расширение, которое называется луковица аорты. Оно находится прямо над аортальным клапаном. Над каждым из его полулунных лепестков есть пазуха – синус. В этой части аорты берут свое начало правая и левая венечные артерии, которые отвечают за питание сердца.
  2. Дуга аорты. Из дуги аорты выходят важные артерии: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерия.
  3. Нисходящая часть аорты. Делится на 2 отдела: грудную аорту и брюшную аорту. От них отходят многочисленные артерии.

Артериальный или боталлов протокОвальное отверстиеМежжелудочковая перегородка

Митральный клапан

Анатомия митрального клапана

  • Атриовентрикулярное кольцо из соединительной ткани. Оно находится между предсердием и желудочком и является продолжением соединительной ткани аорты и основой клапана. В центре кольца есть отверстие, длина его окружности составляет 6-7 см.
  • Створки клапана. Створки напоминают две двери, закрывающие отверстие в кольце. Передняя створка больше углубляется и напоминает язык, а задняя крепится по окружности и считается главной. У 35% людей она расщепляется, и появляются дополнительные створки.
  • Сухожильные хорды. Это плотные волокна из соединительной ткани, напоминающие нитки. Всего к створкам клапанов может крепиться 30-70 хорд длиной 1-2 см. Они фиксируются не только к свободному краю створок, но и по всей их поверхности. Другой конец хорд крепится к одной из двух папиллярных мышц. Задача этих маленьких сухожилий – удержать клапан во время сокращения желудочка и не дать створке открыться и выпустить кровь в предсердие.
  • Папиллярные или сосочковые мышцы. Это продолжение мышцы сердца. Они похожи на 2 маленьких выроста в форме сосочков на стенках желудочка. Именно к этим сосочкам и крепятся хорды. Длина этих мышц у взрослых 2-3 см. Они сокращаются вместе с миокардом и натягивают сухожильные нити. А те крепко удерживают створки клапана и не позволяют ему открыться.
Читайте также:  Как по ЭКГ распознать инфаркт миокарда: расшифровка показателей

Нарушения гемодинамики

Гемодинамические свойства напрямую зависят от объема возвращаемой из устья аорты крови. Левый желудочек постоянно переполнен из-за того, что вливается в него не только из предсердия, но и из аорты. В итоге камера постепенно расширяется, попутно повышается количество крови, выталкиваемой из желудочка.

Нарушения гемодинамики
Нарушения гемодинамики
Нарушения гемодинамики
Нарушения гемодинамики
Нарушения гемодинамики

Двойная работа ведет к нарастанию массы левого желудочка, его стенка утолщается. Из-за измененной структуры нарушаются функции и наступает период декомпенсации, когда сердце становится неспособно работать в прежнем темпе, а количество возвращающейся крови с каждым днем становится все больше. Нарастающая кардиальная дисфункция приводит к тяжелым осложнениям и смерти пациента.

Нарушения гемодинамики
Нарушения гемодинамики
Нарушения гемодинамики
Нарушения гемодинамики

Симптомы заболевания

Симптоматика этой патологии будет изменяться по мере развития недостаточности. На начальном этапе может не быть симптомов совсем. Опасность состоит в том, что на протяжении нескольких лет заболевание будет протекать бессимптомно. В процессе развития патологии у больного появятся:

  • одышка;
  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • частое сердцебиение;
  • сухой кашель;
  • кровохарканье.

Со временем развивается застой в венозном кругу, что приводит к сердечной астме. Признаком такого состояния является сильный кашель по ночам, и у пациента создаётся впечатление, что ему не хватает воздуха. Он начинает страдать от ангинозных болевых синдромов, появляющихся за грудной клеткой в области сердца, отдающих в левое предплечье, лопаточную область и руку.

Далее положение усугубляется тем, что развивается недостаточность правого сердечного желудочка. Добавляются следующие симптомы:

  • отёки верхних и нижних конечностей;
  • посинение кожных покровов;
  • набухание шейных вен;
  • скопление жидкости в брюшине.

При тщательном осмотре пациента диагностируется увеличение печени. Из-за сдавливания гортанного нерва расширенным предсердием и лёгочным стволом начинается осиплость. На последней стадии больному ставят диагноз мерцательной аритмии.

Симптомы патологического состояния

Симптоматическая картинка аортальной недостаточности проявляется в зависимости от формы течения патологии. Различают хроническую и острую форму течения. Определение формы зависит от первопричины появления патологии. К примеру, при травматических воздействиях патология приобретает острую форму и стремительное развитие, а при перенесенной в детстве красной волчанке, аортальная недостаточность появляется в виде ее осложнения и носит хронический характер.

При хронической форме течения наблюдаются следующие симптомы:

  • частые и сильные головные боли, которые сопровождаются шумом в ушах и ощущением пульсации в голове;
  • нарастающая мышечная слабость;
  • головокружения;
  • усиленное потоотделение;
  • стенокардия;

  • аритмия;
  • синусовая тахикардия;
  • обмороки;
  • кратковременные потери сознания (часто проявляются при резком подъеме);
  • сердечные боли, которые не имеют этиологического начала в физических нагрузках или стрессах;
  • артериальная пульсация.
Симптомы патологического состояния

При переходе на стадию декомпенсации у больного наблюдается повышенная одышка. Такое состояние возникает вследствие нарушений кровообмена в легких. В этих условиях проявляются первые симптомы астмы.

Острая форма имеет отличительные признаки:

  • отек легких;
  • артериальная гипотензия.

Как хроническая, так и острая форма купируется медикаментозными методами. При сильно выраженной симптоматике и повышенной тяжести заболевания проводится оперативное лечение болезни. В случае не операбельности лечение рассматривается в индивидуальном порядке.

Недостаточность митрального клапана признаки

Недостаточность митрального клапана отличается вялотекущим течением с постепенным нарастанием клинической симптоматики. В кардиологической практике выделяется отдельная категория пациентов, у которых могут отсутствовать клинические проявления, и изменения клапанного аппарата выявляются при проведении инструментальных методик исследования.

Первоначальными жалобами, которые чаще всего предъявляют пациенты, страдающие недостаточностью митрального клапана, являются: нарастающая одышка, которая является следствием венозного застоя в легочной паренхиме, снижение работоспособности и быстрая утомляемость, обусловленная снижением минутного объема сердца. В зависимости от степени повреждения створок клапанного аппарата, дыхательные расстройства кардиального происхождения могут быть незначительными или выраженными, вплоть до развития признаков отека легких.

Недостаточность митрального клапана имеет целый спектр специфических изменений, диагностируемых опытным кардиологом уже в период первичного объективного исследования. Кожные покровы пациентов с недостаточностью митрального клапана приобретают синюшный оттенок в проекции дистальных отделов конечностей и лица. При пальпации пульса, как правило, не удается выявить какие-либо изменения, но в некоторых случаях наблюдаются признаки положительного венозного пульса. Выраженное расширение границ сердечной тупости, а также смещение и усиление верхушечного толчка наблюдается только при тяжелой форме дилатации полости левого желудочка. При осмотре пациента с признаками легочной гипертензии определяется патологическая пульсация в проекции четвертого межреберья по левому контуру грудины.

Наиболее характерным признаком недостаточности митрального клапана является наличие пансистолического шума в проекции верхушки сердца с проведением в подмышечную область слева. Специфическим симптомом, характерным исключительно для недостаточности митрального клапана является усиление шума в переводе туловища в горизонтальное положение на левом боку. Степень проявления шума больше зависит от сократительной способности миокарда левого желудочка, нежели от выраженности регургитации. При не сильной выраженности шума можно различить ослабление первого тона, обусловленного нарушением полного смыкания створок митрального клапана. При выраженной регургитации возникает прогностически неблагоприятный признак – появление третьего тона. Выслушивание акцента второго тона в проекции легочной артерии свидетельствует в пользу развития признаков легочной гипертензии.

Симптоматика

На протяжении длительного времени признаки митральной недостаточности могут себя не проявлять никоим образом. Обнаружить его можно при аускультации. В этом случае выслушиваются шумы при митральной недостаточности. Дефект компенсируется функционированием сердца в усиленном режиме.

При МН, код по международной классификации (МКБ) 10, происходит постепенное увеличение объема левого желудочка. Это связано с тем, что ему приходится перекачивать значительно большее количество крови.

В результате этого пациент ощущает биение сердца с большей силой. Особенно такое состояние усиливается в лежачем положении на левой половине тела.

Левому предсердию приходится помещать в своей полости больше крови, что приводит к его растягиванию. Поэтому сердце бьется сильнее и чаще, развивается такой процесс, как фибрилляция предсердий.

Из-за вышеперечисленных факторов и процессов нарушается перекачивающая функция сердца, которая является одной из основных функций, возложенных на него.

Симптоматика

Спустя некоторое время сокращение сердца становится похожим на частые подрагивания его стенок. Процесс регургитации становится все более ярко выраженным и активным, что приводит к сердечной недостаточности.

Можно назвать наиболее яркие симптомы недостаточности митрального клапана:

  • на первой стадии НМК симптоматика проявляется слабо или незаметна совсем. Пациенты способны выдерживать умеренные физические нагрузки. Показатели артериального кровяного давления и пульса находятся в пределах нормы. Кроме этого, миокард выполняет все возложенные на него функции, а компенсаторные механизмы не подвергаются патологии;
  • на второй стадии развития заболевания пациенты способны выполнять повседневные бытовые задания, но при увеличении физнагрузки, они ощущают одышку и жалуются на тяжесть дыхания. Следует также отметить, что неревматическое поражение митрального клапана на этой стадии его развития проходит с проявлением всех признаков, присущих этому дефекту. Сердце бьется неравномерно с большими перебоями интенсивности ритма;
  • признаки митральной недостаточности на третьей стадии проявляются с завидной периодичностью и яркостью. При медицинском обследовании специалистам заметны патологии гемодинамики правой половины сердца, что обусловлено большой нагрузкой на него. Пациенты жалуются на сильный кашель и одышку, сильное биение сердца и бледные покровы кожи.

Интенсивность и периодичность симптомов при недостаточности митрального клапана имеют непосредственную зависимость от того, на какой степени развития находится болезнь. Немаловажное значение также имеет и наличие сопутствующих недугов, анатомия сердечной мышцы.

Симптомы

При минимальных структурных изменения клапана больные чувствуют себя хорошо. Патология диагностируется при посещении врача. При умеренном поражении возникает утомляемость, сердцебиение, чувство неполного вдоха/выдоха, кровь при кашле, боли в области сердца. У некоторых больных присоединяются приступы сердечной астмы, чаще ночью. При декомпенсации развивается сердечная недостаточность по правожелудочковому типу. К ее признакам относят периферические отеки, синюшность мочек ушей, кончиков пальцев, носа, увеличивается печень, формируется асцит, набухают вены шеи. Также может страдать сердечная мышца и проявляться в виде нарушений ритма (мерцательные аритмии).

Варианты лечения пациента с аортальных пороком

При отсутствии симптомов и в легких стадиях лечение обычно не назначается. Пациентам рекомендуют раз в полгода проходить дополнительное обследование.

Читайте также:  Как правильно измерить артериальное давление?

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия не обеспечивает полного выздоровления больных с аортальными пороками. Целью фармакологического лечения является лишь улучшение симптоматики и профилактика осложнений. Кроме того, лекарственные препараты назначаются при подготовке к операциям.

При этом используют следующие группы медикаментов:

  • антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) – применяются при аритмиях и артериальной гипертензии;
  • мочегонные средства (торасемид, спиронолактон) – снижают нагрузку на сердце;
  • бета-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол) – понижают давление, улучшают гемодинамику;
  • ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл) – имеют гипотензивное действие.
  • антиангинальные средства (Сустак, Нитронг).

Если заболевание вызвано инфекцией или аутоиммунным процессом, применяют средства для этиотропной (т.е., направленной на причину) терапии:

  • антибиотики (пенициллины, карбапенемы, фторхинолоны и другие) – при инфекционных заболеваниях;
  • глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) – при системных аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматизм;
  • противосклеротические препараты (левостатин, аторвастатин).
Варианты лечения пациента с аортальных пороком

Однако основным методом лечения клапанных дефектов все же является хирургическое вмешательство.

Операции показаны в следующих случаях:

  • выраженная стадия порока, которая ведет к развитию сердечной недостаточности;
  • комбинированные дефекты;
  • наличие сопутствующих факторов, которые могут привести к декомпенсации;
  • снижение фракции выброса даже при отсутствии жалоб.

Противопоказаниями являются:

  • возраст выше 70 лет;
  • наличие тяжелых коморбидных патологий (почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, сахарный диабет и т.д.)

При врожденных аномалиях чаще применяют органосберегающую вальвулопластику. Если использовать данный метод при приобретенных пороках, могут возникать рецидивы. Техника представляет собой иссечение и ушивание дефектов клапана. В некоторых случаях прибегают к баллонной вальвулопластике. При этом специальным устройством расширяют устье особенностью данной операции является ее малоинвазивность.

В случае приобретенных патологий применяется протезирование клапана. Имплантаты изготовляют как из синтетических материалов (силикон), так и из натуральных (биопротезы из собственных тканей или от умершего человека).

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести повреждения клапана и состояния миокарда. Выраженная недостаточность и неудовлетворительное состояние миокарда быстро приводят к тяжелому нарушению кровообращения. О неблагоприятном прогнозе можно говорить в случае присоединения хронической сердечной недостаточности. При этом смертность в течение года составляет 28 %. При относительной недостаточности МК исход болезни определяется тяжестью нарушения кровообращения и заболевания, приведшего к пороку.

При легкой и умеренной форме митральной недостаточности человек может длительное время сохранять работоспособность, если будет наблюдаться у кардиолога и следовать его советам. Болезнь на этих стадиях не является противопоказанием для рождения ребенка.

Тактика лечения изолированных МПК

Когда патология компенсирована, желательно снизить интенсивную физическую активность. Консервативная терапия необходима, чтобы контролировать симптомы заболевания во время подготовки к оперативному лечению.

Основные группы препаратов, назначаемых для лечения:

  • диуретики: назначаются для снижения давления в ЛП. Они облегчают признаки заболевания, связанные с застойными явлениями в малом круге кровообращения;
  • бета-блокаторы: снижают частоту сердечных сокращений в покое и при нагрузке, удлиняют диастолу. Это помогает улучшить наполнение ЛЖ;
  • непрямые антикоагулянты: снижают риск тромбоэмболии легочной артерии;
  • антибиотики и антиревматические препараты: для предупреждения рецидивов болезней-провокаторов и инфекционных осложнений;

Также медикаментозная терапия преследует цели:

Прогноз
  • профилактические – предупредить развитие осложнений и рецидивов заболевания;
  • паллиативные – улучшить качество жизни больного, если немедленное радикальное вмешательство невозможно.

Операция

Операция – основной способ борьбы с такими пороками. Хирургическое вмешательство показано при III–IV функциональном классе сердечной недостаточности.

Оперативное лечение при МП:

  • Реконструктивные пластические операции на клапане, в ходе которых устраняются анатомические дефекты, препятствующие нормальному его функционированию. Проводятся как малоинвазивным путем (чрескожная балонная вальвулопластика в случае стеноза), так и на открытом сердце (комиссуротомия — разделение спаек при стенозе клапанного отверстия).

    Пациенты, перенесшие такой вид оперативного вмешательства, не нуждаются в пожизненной антикоагулянтной терапии. К сожалению, если заболевание стало результатом ревматических поражений – такой вид операции практически невозможен.

  • Протезирование клапана проводят в подавляющем числе случаев митральной недостаточности. При этом используются как биологические, так и механические протезы. Пациенты после протезирования входят в группу риска повышенного тромбообразования и нуждаются в пожизненной антикоагулянтной терапии.

Можно ли вылечить полностью без операции? К сожалению, нет таких лекарств, которые смогли бы снизить прогрессирование патологии. Заболевание нарушает работу сердца, ухудшает гемодинамику. Часто операция – единственный способ улучшить прогноз и увеличить продолжительность жизни.

Современная медицина