Констриктивный перикардит: симптомы, диагностика, лечение

Воспаление наружной кардиальной оболочки называется перикардитом. Это патологический процесс может быть запущен множеством причинных факторов: инфекцией, поражениями соединительнотканных структур, болезнями органов средостения, нарушением обменных процессов, травматизацией грудной клетки, лучевой терапией и опухолевыми процессами.

Как проводится ЭКГ?

Часто при первичном обследовании пациенту вместе с клиническими анализами назначается ЭКГ. Вообще ЭКГ и ЭхоКГ помогают выявить малейшие сбои в работе сердца, которые могут проявляться при наличии аритмий, тахикардии, брахикардии, изменениях частоты сердечного пульса. Что показывает ЭКГ?

  • Автоматизм сокращения сердца начина от проходящих импульсов и заканчивая сокращением сердечной мышцы;

  • Передача импульса в миокард;

  • Возбуждение, которое заключается в реакции миокарда, получаемой на искусственно провоцируемый импульс;

  • Сокращение сердечных мышц;

  • Тоничность сердца в период сокращения мышцы.

Электрокардиография обычно не занимает много времени. Как проводится ЭКГ? Пациент обнажается до пояса и в область сердца крепятся специальные высокоточные датчики. Также датчики крепятся в области рук и ног. Прибор включается и его показания записываются на ленту. Полученная кривая линия затем расшифровывается лечащим врачом.

При помощи этого анализа можно выявить сбои в нарушении сердечного ритма, такие как аритмии или тахикардии. Также можно обнаружить нарушение прохождения импульса, выявить признаки ишемической болезни сердца или диагностировать инфаркт миокарда.

Что такое Эхо-КГ с допплером

Эхокардиография – одно из наиболее информативных и недорогих исследований, которое с большой долей вероятности позволяет определить различные патологии сердца. Методика весьма востребована в кардиологической диагностике, так как не имеет абсолютных противопоказаний и не оказывает негативного влияния на организм человека.

Кроме этого, современные аппараты для проведения диагностики – эхокардиографы отличаются высоким технологическим уровнем, что обеспечивает простоту и скорость самого обследования, а также получения и обработки результатов. Благодаря безвредности процедуры, ее можно проводить и новорожденным детям, и беременным женщинам, и плоду в утробе матери, причем неоднократно.

Разновидностей Эхо-КГ немало, и они подразделяются по определенным техникам выполнения либо дополнительным действиям, как со стороны врача, так и пациента. Одной из чаще всего назначаемых является эхокардиография с допплеровским анализом. Потому как времени на нее затрачивается не намного больше, чем на обычную трансторакальную, выполняемую через поверхность грудной клетки, тогда как информативность в разы выше.

Справка! Основная суть эффекта Допплера заключается в смене частоты и длины волновых колебаний, регистрируемых эхокардиографом, вызванных передвижением их источника. Явление впервые было описано в 1842 году австрийским ученым Кристианом Допплером.

Диагностика

Своевременно диагностировать воспаление перикарда очень важно, так как оно может представлять угрозу для жизни больного. К таким случаям относятся сдавливающий перикардит, экссудативный перикардит с острой тампонадой сердца, гнойный и опухолевый перикардиты

Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом, выявить причину перикардита. Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований.

  1. Анализы. Общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови проводят для уточнения причины и характера перикардита.
  2. Электрокардиография. ЭКГ имеет большое значение в диагностике острого сухого перикардита, начальной стадии экссудативного перикардита и адгезивного перикардита (при сдавливании полостей сердца). В случае экссудативного и хронического воспаления перикарда наблюдается снижение электрической активности миокарда. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.
  3. Лучевая диагностика. Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита (наблюдается увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – характерна для острого процесса, треугольная – для хронического). При накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата размеры тени сердца не изменяются. Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка. При констриктивном перикардите видны нечеткие контуры сердца из-за плевроперикардиальных сращений. Большое количество спаек может обусловить «неподвижное» сердце, не изменяющее форму и положение при дыхании и смене положения тела. При «панцирном» сердце отмечаются известковые отложения в перикарде. КТ грудной клетки, МРТ и МСКТ сердца диагностирует утолщения и кальцификацию перикарда.
  4. ЭхоКГ. Эхокардиография — основной метод диагностики перикардита, позволяющий выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (~ 15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений, утолщения листков перикарда.
  5. Диагностическая пункция перикарда. В случае выпотного перикардита позволяет провести исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое). Наличие признаков воспаления, гноя, крови, опухоли помогает установить правильный диагноз.

КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Виды хронического перикардита

Есть 3 вида хронического перикардита:

  • выпотной (экссудативный);
  • слипчивый (адгезивный);
  • констриктивный.
Виды хронического перикардита

а) сухой перикардит; б), в) — экссудативный перикардит; г) адгезивный перикардит; д) констриктивный перикардит

Их различают в зависимости от количества скопившейся жидкости и степени уплотнения листков перикарда. Выпотной вариант заболевания обычно является исходом острого при нарушенном всасывании жидкости в перикард.

Слипчивый (адгезивный) вариант развивается при проникновении жидкости из перикардиальной сумки в лимфатические и венозные сосуды. При этом между листками перикарда остаются белковые наложения, воспаление переходит в продуктивную фазу, разрастается соединительная ткань. Нередко эти варианты сочетаются.

Если в измененных слоях перикарда начинают откладываться соли кальция, формируется так называемое панцирное сердце – одна из самых тяжелых форм адгезивного перикардита. Его также называют констриктивным, то есть сдавливающим.

Виды хронического перикардита

Хронический констриктивный перикардит

Патогенез (что происходит?) во время Перикардитов:

Экссудативный (выпотной) перикардит характеризуется распространенным (тотальным) воспалением листков перикарда, в связи с чем нарушается всасывание образующегося экссудата, в полости перикарда накапливается большое количество воспалительной жидкости. В большинстве случаев выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита. У больных с туберкулезной, аллергической, опухолевой и некоторыми другими формами воспаления формирование выпотного перикардита минует стадию сухого перикардита, и экссудат накапливается в полости перикарда с самого начала заболевания.

Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоростью его накопления, а также состоянием листков перикарда. Медленное накопление воспалительного экссудата сопровождается постепенным растяжением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и медленным увеличением объема полости. В этих случаях повышения внутриперикардиального давления долго не происходит и внутрисердечная гемодинамика заметно не изменяется.

Читайте также:  Пороки сердца: классификация, диагностика, лечение и профилактика

В то же время значительное скопление экссудата в полости перикарда может привести к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва, участков легочной ткани, непосредственно прилегающих к сердцу, что сопровождается соответствующими клиническими симптомами. Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, и давление в полости перикарда существенно возрастает.

Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков, далее развивается тампонада сердца. В отличие от рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желудочков, при тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови.

В результате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормальным или пониженным. При тампонаде сердца наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. В положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, а в положении сидя — из нижней (почечное и портальное кровообращение).

Хронический перикардит

ЭКГ при экссудативном перикардите

Заболевание, характеризующееся длительностью протекания более полугода. Промежуточной формой между острым и хроническим перикардитом является подострая — форма с длительностью заболевания от 1,5 месяца до полугода.

Хронический перикардит может быть:

  1. Экссудативный (выпотной). ЭКГ-признаки характерны для вышеописанных проявлений острого выпотного перикардита.
  2. Слипчивый перикардит. Характерным признаком данной формы является образование спаек между листками, что может вызывать стойкий болевой кардиальный синдром, усиливающийся при кашле, физической нагрузке, глубоком дыхании. На ЭКГ при данной форме перикардита может выявляться неспецифические снижения амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях.
  3. Констриктивный перикардит. Данную форму еще называют сдавливающей из-за того, что образующиеся рубцы и спайки в буквальном смысле ограничивают подвижность сердечной сумки и оказывают сдавливающее действие на сердце, ограничивая его расслабление. При длительном течении у некоторых пациентов сердце может обрастать «панцирем» — плотной известковой оболочкой, развивается перикардиальная кальцификация.

На кардиограмме при хронической констриктивной форме наблюдается:

  • нарушения ритма (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, фибрилляция) может регистрироваться у 35-40% пациентов,
  • расширение зубца Р, его расщепление,
  • низкая амплитуда комплекса,
  • расстройство проводящей системы на уровне ножек пучка Гиса,
  • отрицательные зубцы Т.

Лечение перикардита сердца

  • Различается в зависимости от причины.
  • НПВП и иногда колхицин или кортикостероиды против боли и воспаления.
  • Перикардиоцентез при тампонаде и массивном выпоте.
  • При необходимости — интраперикардиальное введение препаратов (например, триамцинолон).
  • При необходимости — резекция перикарда при констриктивном перикардите.
  • Лечение причины.

Рекомендована госпитализация для предотвращения осложнений. При тампонаде сердца необходим срочный перикардиоцентез.

Боль купируют с помощью аспирина перорально каждые 4-6 ч или других НПВП. Интенсивность терапии обусловлена выраженностью болей у пациента. При интенсивном болевом синдроме могут потребоваться опиоиды. Колхицин 0,5-1 мг перорально 1 раз в день как дополнение может значимо снизить частоту рецидивов и персистенцию симптомов в течение 72 ч у пациентов с первым эпизодом острого перикарита.

Читайте также:  Бери-бери: определение болезни, симптомы и терапия

Хотя большинство легких случаев идиопатического и вирусного перикардита хорошо отвечает на терапию в течение недели, оптимальная длительность лечения остается неясной. Обычно пациентов следует лечить как минимум до разрешения выпота и признаков воспаления (например, СОЭ или С-реактивного белка).

Кортикостероиды могут быть использованы при определенных показаниях, но они не используются в рутинной практике, т.к. увеличивают репликацию вирусов и при снижении дозы нередки рецидивы; полезным может быть использование колхицина во время снижения дозы. До назначения глюкокортикостероидной терапии следует исключить туберкулезный и гнойный перикардит. Интраперикардиальное введение триамцинолона не приводит к системным побочным эффектам и высокоэффективно.

При рецидиве перикардита с болевым синдромом следует применять НПВП или колхицин. Если эти препараты неэффективны и при неинфекционной природе заболевания, можно использовать кортикостероиды.

Инфекционные заболевания лечатся с помощью специфической антибактериальной терапии. Часто необходимо полное дренирование.

При перикардиальном выпоте вследствие травмы, иногда требуется хирургическое вмешательство для восстановления повреждения и удаления крови из полости вследствие уремии может ответить на учащение сеансов гемодиализа, аспирацию или системные или интраперикардиальные кордикостероиды. Может быть полезен интраперикардиальный триамцинолон.

Терапия хронического выпота сводится к лечению его причины, если она известна. Рецидивирующие или персистирующие выпоты с клинической симптоматикой можно лечить с помощью балонной перикардиотомии или методом хирургического создания перикардиального окна. Рецидивирующий выпот вследствие злокачественной опухолевого прорастания может ответить на терапию склерозирующими препаратами. Бессимптомные выпоты неизвестной этиологии можно наблюдать.

Застойные явления при хроническом констриктивном перикардите можно уменьшить с помощью постельного режима, уменьшения количества потребляемой соли и терапии диуретиками. Дигоксин показан только при наличии предсердных аритмий. При констриктивном перикардите с клиническими симптомами (например, с одышкой, необъяснимой прибавкой в весе, новым или прогрессирующим выпотом в плевральную полость или асцитом) и перикардит с признаками хронической констрикции (например, кахексия, фибрилляция предсердий, дисфункция печени, кальцификация перикарда) обычно требуется резекция перикарда. Тем не менее, пациенты с незначительными симптомами, выраженной кальцификацией или тяжелым поражением миокарда являются плохими кандидатами для хирургического лечения. Гемодинамически стабильным пациентам с впервые диагностированным констриктивным перикардитом без признаков хронической констрикции предпочтительно назначать курсы противовоспалительных препаратов на 2-3-мес, нежели выполнять перикардэктомию.

Лечение

Лечение сводится к устранению причины заболевания, а уже затем воздействие непосредственно на перикардит. Обычно, консервативное лечение не даёт положительного результата, поскольку не может разрушить спайки, поэтому проводится в качестве предоперационной подготовки и в тех случаях, когда хирургическое лечение противопоказано.

Терапевтическое

Лечение

Пациенту показано принимать:

  1. поливитамины;
  2. лекарственные средства, улучшающие обмен веществ;
  3. иммуномодуляторы;

Также важно соблюдать диету с низким содержанием соли и ограничить физические нагрузки.

Медикаментозное

Лечение

Основа медикаментозного лечения — противовоспалительные лекарственные средства гормонального и негормонального плана. Также больному назначают препараты, улучшающие сердечную работу и антибиотикотерапию.

Операция

Перикардэктомия — единственный 100% метод лечения перикардита. Операция заключается в удалении околосердечной сумки, что освобождает сердце и сосуды от сдавливания при сдавливающем перикардите.

Перед операцией необходимо соблюдать низкосолевую диету и пить диуретики. Летальность операции составляет 5% случаев.

Лечение

Современная медицина