Адреналэктомия – лапароскопическая адреналэктомия.

С улучшением качества инструментальных методов исследования (компьютерной томографии – КТ и магнитно-резонансной томографии – МРТ) стали чаще, в том числе и случайно, обнаруживаться патологические образования надпочечников, и хотя функциональные опухоли надпочечников встречаются до сих пор достаточно редко, тем не менее они требуют хирургического лечения.

Показания и противопоказания

Показания

  • неэффективность консервативной терапии;
  • доброкачественная опухоль более 6 см;
  • злокачественная опухоль с признаками распространения на близлежащие структуры;
  • травмы и аномалии развития органа;
  • мультифокальное поражение надпочечников;
  • опухоль, локализованная в воротах надпочечника;

Противопоказания

  • сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нестабильностью давления, пульса, дыхания (патологии сердца, легких, органов дыхательной системы в стадии декомпенсации);
  • некоторые заболевания крови;
  • инфекционные и воспалительные процессы в острой стадии;
  • терминальная стадия злокачественного процесса.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Для улучшения обзора во время эндовидеохирургического вмешательства на правом надпочечнике двенадцатиперстную кишку и нижнюю полую вену необходимо отводить кнутри ретрактором, введённым через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю левой прямой мышцы живота, а печень целесообразно перемещать кверху с помощью другого ретрактора, введённого через 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота.

Во всех случаях удаётся обойтись без мобилизации двенадцатиперстной кишки и печёночного изгиба ободочной кишки, хотя некоторые хирургии прибегают к такому приёму. Ориентиром во время поиска надпочечника служит область, ограниченная нижней полой веной, верхней поверхностью горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, медиальным краем правой почки и нижней поверхностью печени. С использованием эндохирургического крючка или ножниц париетальную брюшину рассекают параллельно нижней полой вене до нижнего края печени, после чего выделяют верхний полюс почки и расположенный латеральнее нижней полой вены надпочечник. Последний отличается от окружающей жировой клетчатки охряным оттенком жёлтого цвета. Новообразование правого надпочечника, особенно более 5 см диаметром, обычно оттесняет париетальную брюшину кпереди (пролабирует в брюшную полость) и, таким образом, его возможно быстро обнаружить.

Один из наиболее важных этапов операции — манипуляция на центральной вене надпочечника. Её обычно удаётся увидеть после мобилизации большей части опухоли. Выделение вены производят преимущественно с помощью тупой препаровки тупфером, иногда при этом необходимы клипирование и электрокоагуляция мелких сосудов. При работе вблизи нижней полой вены во избежание коагуляционного повреждения её стенки не следует применять электрокоагуляцию (!).

Когда мобилизация обеспечивает достаточную подвижность опухоли, возможна её тракция в латеральном направлении, при этом визуализируется центральная вена надпочечника. Её также выделяют, клипируют и пересекают с оставлением двух клипс на культе.

После адреналэктомии ложе надпочечника дренируют в течение 3-5 сут полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведённый в правом подреберье. После удаления ретрактора, смещавшего вверх печень, последняя опускается и края пересечённой брюшины смыкаются так, что её ушивание не требуется. Опухоль помещают в полиэтиленовый контейнер и извлекают из брюшной полости через троакарный прокол в эпигастральной области.

Оптимальное время для проведения лапароскопии

Упомянутый хирургический и диагностический метод в гинекологии эффективен далеко не всегда. Почему? Неопытные врачи неправильно определяют дату вмешательства. Доктора «ЭКО» не допускают подобных ошибок. Специалисты в области репродуктивного здоровья и гинекологии прекрасно знают, что эффективность метода зависит от того, на какой день менструального цикла назначена операция.

Внимание! Занесение инфекции, внутреннее кровотечение или другое осложнение может возникнуть после лапароскопии, сделанной во время месячных.

Наши специалисты назначают проведение операции сразу после овуляции. Экватор месячного цикла – оптимальный период для лапароскопии. Именно после овуляции становится явной причина бесплодия. Хорошо прослеживаются также другие клинические симптомы заболеваний, известные в гинекологии.

Дренирование и санация гнойно-некротических поражений забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе

Данный метод и инструменты серии Мини-Ассистент с некоторым дополнением с успехом могут использоваться для санации гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке, причиной которых является деструктивный панкреатит.

Методика лечения заключалась в следующем. В случае неэффективности общепринятой консервативной терапии больным выполняли диагностическую лапароскопию, с помощью которой уточняли состояние брюшной полости и клетчаточных пространств. Вмешательство начинали с санации и дренирования брюшной полости. Затем накладывали лапароскопически дополненную холецистотому и намечали место для открытой бурсооментоскопии.

Железу и окружающую клетчатку осматривали с помощью ранорасширителя «Мини-Ассистент». Разрез для него выполняли в левом подреберье над проекцией желудочно-ободочной связки.

Зоны некроза и нагноения в верхнем этаже забрюшинной клетчатки дренировали из небольших разрезов в поясничных областях. При вовлечении в процесс нижних отделов забрюшинной клетчатки, их внебрюшинно дренировали из дополнительных небольших разрезов в правой и левой подвздошных областях. Для этого, забрюшинную клетчатку тупо расслаивали вверх до диафрагмы. При доступе справа это была клетчатка позади восходящей ободочной кишки, слева — позади нисходящей.

Зоны дренирования соединяли между собой, что в случае тотального поражения забрюшинной клетчатки приводило к образованию 2-х обширных полостей – справа и слева от позвоночника. Каждая из этих полостей была дренирована из 2х — 3х небольших разрезов.

В последующем, по показаниям, каждые 48 часов осуществляли этапные санации клетчаточных пространств и некрсеквестрэктомии. Выполняли ее в операционной, под общим обезболиванием, с помощью того же ранорасширителя, эндоскопического приспособления типа медиастиноскопа и специальных инструментов. Санацию дополняли ультразвуковой кавитацией в водной среде (частота излучения 26,5 кГц).

Данная методика была применена у 20 больных с панкреатогенными гнойно-некротическими процессами забрюшинной клетчатки. Умерло 2 больных. Это сравнительно небольшая летальность для такой тяжелой категории пациентов. Комплект Мини-Ассистент в этой ситуации является лишь базовым и нуждается в дополнении. Разработка необходимых инструментов ведется и в настоящее время близится к концу.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Удаление надпочечников — это сильный стресс для организма. После проведенной адреналэктомии сразу 2 желез назначается заместительная терапия. Гормоны берут на себя выполнение функций желез.

Предупреждение и профилактика заключается в выполнении следующих мероприятий:

  1. Ежедневный контроль веса. Это связано с появлением риска скопления жидкости в организме человека.
  2. Контроль артериального давления.
  3. Увеличение физических нагрузок, водные процедуры.

Адреналэктомия может привести к острой надпочечниковой недостаточности.

Состояние организма становится критичным. Человек теряет трудоспособность.

В этом случае пациенту устанавливается группа надпочечника.

Образ жизни после удаления надпочечников должен поменяться.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Необходимо отказаться от употребления спиртного и от табачных изделий.

Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразиться на состоянии здоровья. Следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

Группа инвалидности после удаления надпочечника зависит от состояния здоровья пациента.

Адреналэктомия — хирургическое удаление одного или обоих надпочечников. Надпочечники — парные эндокринные железы, каждая из которых расположена над почками. Надпочечники производят такие гормоны, как адреналин, норадреналин, андрогены, эстрогены, альдостерон и кортизол. Эти гормоны помогают регулировать иммунную систему человека, обмен веществ, уровень сахара в крови и уровень кровяного давления.

Адреналэктомия, как правило, показана (рекомендуется) больным с опухолями надпочечников. Опухоли надпочечников могут быть злокачественными или доброкачественными, но все они бывают гормонально активными – могут выделять в избытке какой-то один или даже несколько гормонов.

Процедура адреналэктомии может быть выполнена двумя способами. Тип операции зависит от конкретной задачи лечения. При открытой хирургии хирург делает одно большое хирургическое рассечение и удаляет железу. При лапароскопической технике надпочечники могут быть достигнуты через четыре очень маленьких разреза. Лапароскопическая хирургия может уменьшить риск заражения и сократить время восстановления.

Читайте также:  Восстановление пациента после удаления легкого

Последствия и возможные осложнения после операции

Осложнения в эндоскопической хирургии крайне редки, но они все же могут иметь место — по вине врачей, пациента, плохого качества оборудования и других непредвиденных причин.

К числу наиболее распространенных осложнений, как и при любых операциях, относятся:

Сложности по вине больного

Несмотря на короткий период восстановления, нужно определенное время придерживаться режима питания, физических нагрузок, правил ухода за раной. Нередко назначают прием антибиотиков для профилактики воспалительных осложнений.

Игнорирование пациентом предписаний врача может привести к нежелательным последствиям. Например, преждевременные физические нагрузки до полного срастания тканей приводят к образованию грыж. Наоборот, избыточно длительная гиподинамия способствует формированию хронического спаечного процесса.  Нарушение диетических рекомендаций чревато возникновением воспалительного процесса, вздутие кишечника, расстройством стула.

Также может случиться нагноение раны, когда до ее полного заживления нарушаются правила асептики, не сняты вовремя швы, а больной не посещает врача в назначенные дни. Избежать всех этих неприятностей можно, строго придерживаясь врачебных рекомендаций.

Ход и проведение операции

Возможности медицины таковы, что сегодня используются два вида адреналэктомий – полостная (традиционная) и эндоскопическая (внутри брюшной полости).

По схеме полостной операции доступ проводится с помощью разреза на теле пациента. Потом доктор проходит в брюшную или грудную полость чтоб обеспечить доступ к пораженному органу. После чего выполняется оперативный прием (в данном случае удаление органа) и послойное сшивание тканей.

Ход и проведение операции

После операции на теле остается 20-30- сантиметровый рубец. Подобный способ лечения применяется при наличии больших новообразований (от десяти сантиметров и более).

Более подходящим с косметической стороны является метод лапароскопической адреналэктомии. Поэтому он и наиболее широко используется. Единственным минусом данного метода является то, что возрастает продолжительность операции (на двадцать минут больше, чем при традиционном оперативном лечении).

На передней брюшной стенке больного делают четыре разреза около полутора сантиметров по диаметру. В ходе операции используют специальную эндовидеоскопическую технику. Пораженный орган удаляется через один из разрезов на животе и ткани послойно сшивают. Данным способом удаляют опухоли размером до 1 сантиметра.

Ход и проведение операции

В том случае, если эндоскопическую операцию довести до конца невозможно, переходят к классическому способу.

Комментарий врача

Из-за назначенной вам аднексэктомии вы испытываете дискомфорт, опасаясь преждевременного появления симптомов, характерных для менопаузы? Конечно, удаление придатков оказывает влияние на гормональный фон, ведь яичники — гормонопродуцирующие органы, и их удаление запускает программу климакса, что пугает большинство женщин, столкнувшихся с этой проблемой. Но опасения беспочвенны, дефицит эстрогенов возможен, если вам предстоит двустороннее удаление придатков, при односторонней аднексэктомии проблемы не возникает. Однако недостаток выработки собственных гормонов легко компенсируется с помощью заместительной гормонотерапии. К тому же надпочечники и жировая ткань также способны в какой-то мере восполнять гормональный дефицит. Поэтому, собираясь на операцию, следует знать, что удаление придатков — не приговор. Если же вы находитесь в репродуктивном возрасте, то вам следует знать, что в нашей клинике прикладывается максимум усилий, чтобы сохранить женщине способность к деторождению. Среди наших пациенток с похожими проблемами в анамнезе есть те, кто после восстановления смогли познать радость материнства. Запишитесь на консультацию, и мы приложим максимум усилий, чтобы ваша жизнь по-прежнему была яркой и насыщенной.

Комментарий врача
Комментарий врача

Руководитель SwissClinic Пучков Константин Викторович

Комментарий врача
Комментарий врача

Диагностика опухолей надпочечника

Размеры, размещение и наличие метастазов опухоли надпочечников хорошо определяются по результатам УЗИ надпочечника, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для выявления гормональной активности опухоли производят анализ крови и мочи. В некоторых случаях делают биопсию пораженного участка для подтверждения диагноза.

Читайте также:  Болезнь Шинца — симптомы и лечение

Традиционная адреналэктомия-полостная лапаротомия, выполняется через вскрытие брюшной полости (трансабдоминальная) или грудной полости (торакоабдоминальная). Применяется при удалении обширных злокачественных опухолей с поражением близкорасположенных органов и опухолей размером более 10-12 см. После проведения остается шов около 20-30 адреналэктомия . Наиболее часто практикуется в настоящее время в виду малоинвазивности, недостатком принято считать увеличение продолжительности операции (в сравнении с открытой операцией время увеличивается на 20 минут). Производится через 4 небольших надреза (около 1,27 в диаметре) с использованием специальной эндовидеоскопической техники. Различают два типа доступа к надпочечнику при проведении операции:Лапароскопический ретроперитонеоскопический доступ . Операция проводится со стороны спины без вхождения брюшную полость. Данный вид адреналэктомии является самым эффективным и безопасным, т. к. риск повреждения органов брюшной полости минимален. Пациента располагают на операционном столе лежа на животе, через разрез в забрюшинное пространство вводят специальный газ, действующий как контраст, тем самым обеспечивая операционное поле хирургу. Далее в зависимости от вида ретроперитонеоскопической адреналэктомии:

  • при традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии (CORA) хирург вводит 2-3 троакара для эндоскопических инструментов (видеокамеры, ножниц, зажимов, коагуляторов и т. д.).
  • при однопортовой ретроперитонеоскопической адреналэктомии (SARA) через один разрез длиной 3 см. вводится эндоскоп и один инструмент. После операции остается практически незаметный шрам в области поясницы.

Лапароскопический трансабдоминальный доступ — выполняется через брюшную полость с использованием эндохирургических инструментов. Различают два вида:

Диагностика опухолей надпочечника
  • лапароскопический трансабдоминальный боковой доступ. Пациента располагают на боку (противоположном пораженному надпочечнику), хирургический стол приводят в положение наклона в 30 градусов в районе поясницы, надежно фиксируют. Далее вводят газ в подреберное пространство и троакары для манипуляторов. Входят в брюшную полость, отводят внутренние органы и после прохода задней брюшинной стенки приступают к удалению надпочечника.
  • лапароскопический трансабдоминальный прямой доступ. Пациент лежит на спине, также с наклоном стола в поясничном отделе. Данный доступ удобен тем, что обеспечивает хирургу больший рабочий объем и возможность доступа к обоим надпочечникам.

Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия . Выполняется с помощью робота на базе хирургической системы Da Vinci. Сам аппарат состоит из двух частей — четырехрукого автомата, который выполняет все манипуляции при операции, и консоли оператора с которой происходит управление действиями автомата.

Абсолютные:

  • терминальные состояния больного, кома;
  • прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
  • сепсис, разлитой гнойный перитонит;
  • другие патологии и состояния с высоким риском оперативного вмешательства;

Общие:

  • ожирение в последней стадии (чаще относят к относительным противопоказаниям);
  • нарушение свертывающей системы крови;
  • местный или разлитой перитонит или подозрение на него;
  • беременность поздних сроков;
  • общие инфекционные заболевания;

Местные:

Диагностика опухолей надпочечника
  • инфекции в передней брюшной стенке;
  • ранее перенесенные на брюшной полости открытые операции, спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки;

На решение в пользу проведения открытой операции влияют такие состояния больного как — наличие признаков рака надпочечника с ростом в близкорасположенные ткани и органы (требуется широкая ревизия забрюшинного пространства) и опухоль более 10см (ввиду сложности ее удаления и увеличения времени нахождения больного под наркозом при лапароскопической операции).

Если адреналэктомия не может быть завершена эндоскопически принимается решение о конверсии — переходе к традиционной открытой операции. Наиболее часто причиной конверсии при лапароскопической операции является кровотечение, перитонит (вследствие повреждения кишок), невозможность идентификации надпочечника, неверная дооперационная диагностика.

Когда лучше делать лапароскопию женщинам

Дата проведения малоинвазивной операции для женщин напрямую связана с течением менструального цикла. Плановая лапароскопия не назначается в дни месячных. В этот период повышается вероятность развития кровотечения и инфицирования. В силу нормальных физиологических изменений, происходящих в женском организме, пациентке в эти дни труднее справляться с нагрузками, связанными с оперативным вмешательством.

Когда лучше делать лапароскопию женщинам

Большинство гинекологических операций выполняются в любые некритические дни цикла. В середине его, непосредственно перед овуляцией, оптимальные условия для операций по поводу кисты яичника и диагностики бесплодия. В любом случае выбор даты хирургического вмешательства – прерогатива врача.

Современная медицина