Ахалазия кардии или кардиоспазм пищевода: как распознать и вылечить

Ахалазия — это расстройство моторики пищеварительного тракта, когда нервные клетки и мышцы не работают должным образом. Расстройство может привести к трудностям с глотанием, боли в груди, срыгиваниям, кашлю и проблемам с дыханием, если пища попадает в легкие.

Оглавление диссертации Насруллаев, Мурад Магомедович :: :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения об ахалазии кардии

1.2. Анатомия и физиология кардиоэзофагеальной области

1.3. Этиология, патогенез и классификация ахалазии кардии

1.4. Медикаментозное лечение больных ахалазией кардии

1.5. Эндоскопическое лечение больных ахалазией кардии

1.6. Хирургическое лечение больных ахалазией кардии

1.7. Эндохирургическое лечение больных ахалазией кардии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Диагностическая ценность различных методов исследования в вери- 42 фикации ахалазии кардии и их обсуждение

3.2. Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомного доступов 47 при хирургическом лечении больных ахалазией кардии

3.3. Результаты хирургического лечения больных ахалазии кардии

3.4. Результаты эндоскопического лечения больных ахалазией кардии

Вмешательства при кардиоспазме (ахалазии) (Операция по Heller с реконструкцией пищеводного отверстия) Общие положения

Опыты операций по Heller при кардиоспазме весьма противоречивы. Многие хирурги считают это вмешательство единственным средством оперативного лечения названного заболевания, другие же категорически возражают против него, так как, по их мнению, после кардиомиотомии часто наступает рецидив, а из-за рубцового сужения состояние больного может стать значительно хуже, чем до операции.

Объяснить неудачи при этих операциях несложно. Кардиомиотомия, благодаря пересечению мышц кардии пищевода, устраняет их плохую и некоординируемую функцию. Если же есть и другие факторы, нарушающие запи-рательный механизм кардии (Rubanyi, 1956) (например, поднятый угол Гиса и дилатация пищеводного отверстия), то кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Этот рефлюкс вызывает развитие тяжелого пептического эзо-фагита, вплоть до образования пептической язвы. Осложнения после операции и плохой результат отмечаются, если у больных не понижена кислотность желудочного содержимого и вследствие операции зияет или еще до нее зияло кардиальное отверстие.

Комплексная сравнительная оценка эзофагокардиомиотомии при ахалазии кардии

1 Волчкова И.С. 1 1 АО «Медицинский университет Астана», Астана Автором проведено сравнение результатов применения различных подходов к оперативному лечению ахалазии кардии, с последующей их оценкой.

Установлено, что лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по сравнению с лапаротомной характеризуется меньшей продолжительностью операции (96 ± 18,2 против 129 ± 27,8 минут); меньшей кровопотерей (87 ± 7,4 мл против 279 ± 56,1 мл); ранней активизацией (19,0 ± 1,4 часов против 49,7 ± 6,2 часов); коротким сроком послеоперационного стационарного пребывания (5,0 ± 1,15 к/дней против 9,9 ± 1,95 к/дней) и меньшим числом послеоперационных осложнений (6,9 % против 58,3 %). 1. Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Климова Г.И. Функциональные результаты эзофагокардиомиотомии с передней эзофагофундопликацией при ахалазии пищевода // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №3. – С. 39–43. 2. Оскретков В.И., Казарян В.М., Ганков В.А. Сравнительная характеристика открытых и видеоэндоскопических операций у больных ахалазией кардии // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – №1. – С. 3–8. 3. Hunter J.G. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia / J.P. Waring, G.D. Branum, T.L. Trus // Ann Surg. – 1997. – Vol. 64, № 3. – Р. 785–789. 4. Rosati R., Fumagalli U., Bonavina L. Evaluating resalts of laparoscopic surgery for esophageal achalasia // Surg Endosc. – 1998. – Vol. 12, № 3. – Р. 270–273.

Ахалазия пищевода – хроническое заболевание, основой которого является поражение нервно-мышечного аппарата пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие стойкого нарушения расслабления кардиального отдела пищевода, ослабления и дискоординации перистальтики пищеводной стенки [1].

В последние годы при оперативном лечении больных ахалазией кардии стали применяться видеоэндоскопические технологии. Наиболее широкое распространение получила видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру в сочестании с передней фундопликацией [2, 3, 4].

Цель исследования: сравнение результатов применения различных подходов к оперативному лечению ахалазии кардии с последующей их оценкой.

Материалы и методы исследования

Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена эзофагокардиомиотомия по поводу ахалазии 2-3 стадии.

Все больные (n = 53) по использованному методу эзофагокардиомиотомии были разделены на две группы: первая – основная (лапароскопическая) группа (n = 29), где использован лапароскопический доступ (ЛЭКМТ), вторая – контрольная (открытая) группа (n = 24), в которой применялась открытая (лапаротомная) эзофагокардиомиотомия.

Читайте также:  Противопоказания к хирургическому лечению туберкулеза

В свою очередь первая – основная (лапароскопическая) группа (n = 29) была разделена на две подгруппы А (n = 15) – где операция выполнялась без предшествующей баллонной пневмокардиомиотомии и подгруппа Б (n = 14), где лапароскопическая операция выполнялась после пневмокардиомиотомии.

Критериями эффективности той или иной антирефлюксной методики были субъективная послеоперационная оценка самим пациентом излечения от проявлений ахалазии в виде устранения дисфагии и отсутствие послеоперационного рефлюкс-эзофагита; объективные данные эндоскопического обследования, данных суточной рН-метрии о состоянии пищеводной проходимости и антирефлюксной функции, и других показателях анатомо-функционального состояния пищевода и желудка; количество интра- и послеоперационных осложнений и других клинических исходов после каждой из методик.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проанализированы результаты применения усовершенствованной техники выполнения эзофагокардиомиотомии при ахалазии пищевода в лапароскопическом варианте выполнения по сравнению со стандартной открытой техникой выполнения.

Особое внимание при оценке результатов и их анализе уделено восстановлению проходимости, восстановлению потерянной массы тела, а также вероятности рецидива заболевания и осложнению в виде послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Немаловажное внимание было уделено сравнению травматичности лапароскопической и открытой операции.

Основные результаты операций отражены в табл. 1.

Таблица 1

Основные результаты операций по группам сравнения

Ахалазия кардии пищевода: признаки, степени, операция, видео

Ахалазия кардии представляет собой нервно-мышечную патологию пищевода, которая связана с изменениями пищеводной перистальтики и тонуса.

Кардиальный отдел выполняет функцию мышечного жома. Он расслабляется в процессе продвижения пищи в желудок и закрывается для предотвращения обратного заброса содержимого в пищевод.

Особенное функционирование мышц регулируется вегетативной нервной системой. При изменении вегетативной регуляции происходит нарушение его синхронной работы. Из-за этого пища дольше задерживается в пищеводе, растягивая его стенки. Результатом становится увеличение просвета.

Это недуг, который характеризуется отсутствием или недостаточным расслаблением пищеводного сфинктера. Из-за этого происходит постоянное нарушение проходимости пищевода. Расстройства выражаются в хаотичных сокращениях гладкой мускулатуры. Их амплитуда может быть снижена или увеличена.

Код по МКБ-10 – К22.0.

Особенности заболевания у детей

У детей чаще недуг развивается после пяти лет. В редких случаях врачи говорят о врожденных болезнях. В период младенчества отмечается рвота грудным непереваренным молоком. Срыгивания появляются, когда малыш спит, возникает ночной кашель. Детей более старшего возраста беспокоят боли, особенно в грудной области.

Ахалазия кардии пищевода: признаки, степени, операция, видео

У таких детей чаще происходит заражение бронхитами и пневмониями. При изучении анамнеза врачи часто выявляют, что такие малыши более медленно едят, пережёвывают пищу. Хронические нарушения могут привести к отставанию в развитии и анемиям.

Причины кардиоспазма

Точные причины заболевания до настоящего времени не известны. Считается, что в развитии ахалазии кардии пищевода значительную роль играют следующие факторы:

  • неврологические нарушения (психоэмоциональные стрессы, психические расстройства),
  • дистрофические изменения в нервных волокнах и ауэрбаховых сплетениях пищевода, регулирующих его тонус и моторику.

Классификация заболевания

В соответствии с клиническими и морфологическими признаками различают 4 степени кардиоспазма:

  • 1 степень – нарушение прохождения пищи носит непостоянный характер, пищевод не расширен,
  • ахалазия кардии 2 степени – стабильное повышение тонуса кардиального сфинктера в сочетании с выраженной дисфагией, умеренное расширение пищевода,
  • 3 ст. – в нижней части пищевода образуются рубцовые изменения, значительное сужение просвета и расширение пищевода в 2 раза и более,
  • 4 степень кардиоспазма – присоединяются S-образная деформация пищевода, эзофагит и параэзофагит (воспаление окружающих тканей).

Ахалазия кардии: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой нейрогенное заболевание, в основе которого лежит нарушение моторики пищевода, проявляющееся нарушением его перистальтики и недостаточной релаксации нижнего пищеводного сфинктера при глотании.

Причины

Предположительно, ахалазия возникает на фоне уменьшения количества ганглионарных клеток в межмышечном нервном сплетении пищевода, что приводит к денервации пищеводной мускулатуры.

Причины денервации мышц пищевода не установлены, однако существуют предположения о ее вирусной и аутоиммунной природе, некоторые опухоли могут вызывать ахалазию за счет непосредственной обструкции пищевода либо на фоне развития паранеопластических процессов.

Причиной развития ахалазии может являться болезнь Чагаса, при которой происходит разрушение межмышечных ганглиев автономного нервного сплетения.

Увеличение давления в нижнем пищеводном сфинктере сопровождается развитием его непроходимости с вторичной дилатацией пищевода. При такой патологии довольно часто основным симптомом является задержка в пищеводе непереваренной пищи.

Симптомы

Развитие ахалазия может происходить в любом возрасте, но чаще всего оно выявляется у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще всего на начальном этапе у больных не возникает никаких патологических симптомов. Заболевание отличается постепенным прогрессированием в течение нескольких месяцев и даже лет.

Основным симптомом данного патологического процесса является появление дисфагии при употреблении твердой и жидкой пищи. Ночная регургитация непереваренной пищи выявляется примерно у 33% пациентов и может вызвать кашель, а также стать причиной легочной аспирации.

Читайте также:  Жизнь с колостомой – после удаления колоректального рака

Боль в груди встречается очень редко, она может наблюдаться при глотании или возникать спонтанно. У больных отмечается незначительная потеря веса.

В том случае, если наблюдается значительная потеря веса, особенно у лиц пожилого возраста с быстрым нарастанием симптомов дисфагии, можно предположить развитие вторичной ахалазии в результате опухоли пищеводно-желудочного перехода.

  • Вирусно- или аутоиммунно-индуцированная потеря нейронов миэнтерического сплетения пищевода снижает перистальтику пищевода и препятствует расслаблению нижнего пищеводного сфинктера.
  • У больного постепенно развивается дисфагия сначала как жидкой, а позже и твердой пищи и срыгивание примерно одной трети непереваренной пищи в ночное время.
  • Глотание с помощью бариевой взвеси демонстрирует отсутствие прогрессивных перистальтических сокращений при глотании и заметно расширенный пищевод с клювообразным сужением в области нервного сплетения пищевода.

Диагностика

При подозрении на развитие ахалазии кардиобольному назначается физикальноеобследование, сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза больному назначается рентгенологическое исследование с контрастированием сульфатом бария.

Исследованием двигательной функции пищевода является рентгеноскопия с глотком сульфата бария, что позволяет выявить отсутствие поступательных перистальтических сокращений пищевода при глотании. Пищевод часто значительно дилатирован, но в области нервного сплетения пищевода сужен подобно клюву птицы.

При проведении эзофагоскопии может происходить расширение пищевода, но обструктивные поражения не наблюдаются. Для исключения раковых заболеваний необходимо провести визуальные исследования отогнутого назад кардиального отдела желудка, биопсию и щеточную цитологию.

Лечение

Баллонная дилатация нижнего пищеводного сфинктера. В качестве альтернативных методов рассматривают инъекции ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер.В тяжелых случаях больному назначается хирургическая миотомия.

На данный момент не разработано терапии, восстанавливающей перистальтику, лечение направлено на уменьшение давления в области нервного сплетения пищевода. Как правило, показана пневматическая баллонная дилатация нервного сплетения пищевода.

В лечении ахалазии можно использовать химическую денервацию холинергических нервов дистального отдела пищевода путем прямых инъекций токсина ботулизма типа А в нервное сплетение пищевода.

Миотомия по Геллеру обусловлена рассечением мышечных волокон нервного сплетения пищевода, обычно применяется у пациентов, у которых дилатация оказалась неэффективна.

Профилактика

На данный момент методы профилактики ахалазиикардии не разработаны.

Ахалазия пищевода — лечение

Нельзя полностью излечить ахалазию, но можно облегчить симптомы. Если диагноз поставлен на ранней стадии, то препараты могут способствовать расширению суженной части пищевода, чтобы пища могла проходить нормально. Примеры включают блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Через несколько месяцев некоторые препараты перестают помогать. При ахалазии пищевода используют пневматическое расширение. Маленький воздушный шар пропускается в суженный участок пищевода и накачивается, чтобы расширить пространство. Это может понадобиться проводить несколько раз. Осложнения включают боль в груди сразу после процедуры и небольшой риск перфорации пищевода, который нуждается в дальнейшем лечении.

Миотомия — операция, при которой проводят разрез мышц — это обычно помогает предотвратить обструкцию. Она имеет коэффициент успеха от 70 до 90%. Уменьшение симптомов длится 10 лет в 85% случаев.

Эндоскопическая миотомия — хирург с помощью эндоскопа делает разрез в слизистой пищевода и создает тоннель в стенке пищевода. Эта процедура представляется безопасной и эффективной, но ее последствия неизвестны, так как это относительно новый метод лечения.

Ботокс — инъекцию делают для расслабления мышц в нижней части пищевода. Инъекции ботокса могут помочь тем, кто не способен или не может пройти операцию. Одна инъекция обеспечивает облегчение в течение 3 месяцев у 65-90% пациентов, но затем ее необходимо повторить.

Лечение ахалазии кардии

Лечение ахалазии пищевода вначале консервативное — проводится пневомодилятация нижнего пищеводного жома баллоном, что дает хорошие клинически результаты. При запущенности процесса, отсутствии эффекта от пневмодилятации производится хирургическое вмешательство, при котором рассекается мышечные волокна пищеводного жома.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Нитрендипин (антагонист кальция II поколения). Режим дозирования: сублингвально в дозе 10-30 мг за 30 мин. до еды.
  • Изосорбида динитрат (сосудорасширяющее, антиангинальное средство). Режим дозирования: сублингвально в дозе 5 мг за 30 мин. до еды или внутрь в дозе 10 мг 2 р/сут.
  • Ботокс (миорелаксирующее средство). Режим дозирования: вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера.

Диагностическое обследование

В связи со схожестью симптоматических признаков с другими заболеваниями ЖКТ, необходима дифференцированная диагностика ахалазии кардии.

Ахалазия кардии на снимке УЗИ

Традиционно применяются следующие методы инструментального обследования болезни:

  • Контрастная рентгенография пищевода с барием.
  • Эзофагоманометрия – оценка сократительной активности пищевода, глотки, верхнего и нижнего сфинктера.
  • Эндоскопия пищевода и желудка.

Последний метод диагностики позволяет оценить состояние стенок органов пищеварительной системы, выявить степень осложнения ахалазии кардии, а в случае обнаружения подозрительных новообразований и прочих поверхностных дефектов, провести биопсию слизистой оболочки пищевода и/или желудка.

  • Ахалазия кардии пищевода — признаки, диагностика и лечение
Читайте также:  Парез диафрагмы (синдром Кофферата)

Суть методики лечения

Фундопликация по Ниссену предполагает вмешательство в брюшную полость пациента. Операция выполняется открытым путем или при помощи лапароскопии.

Последний вариант оказывается более предпочтительным, так как имеет меньшую продолжительность восстановительного периода и реже вызывает осложнения. Выполнение операции по Ниссену в своем большинстве плановое.

Экстренное вмешательство необходимо при ущемлении грыжи, что встречается не так часто, как вялотекущая рефлюксная болезнь. Именно это состояние является основным показанием к проведению хирургического вмешательства.

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

Суть методики лечения

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Как протекает послеоперационный период?

По окончании хирургической процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии – это необходимо для обеспечения полного контроля за медленным пробуждением после наркоза. Пребывание в послеоперационном отделении длится сутки, затем пациент переводится в хирургический стационар. В первые двое суток пациент будет ощущать боли и дискомфорт в прооперированной зоне.

Около недели больной не сможет самостоятельно пить и есть, поэтому он получает инфузии жидкостей. Пациенту вводят катетер для выведения мочи и назогастральный зонд, через который вводится питание. Трубка достигает тонкого кишечника – это необходимо для предупреждения желудочного кровотечения и рвоты.

При удалении всего желудка с целью питания пациента в период реабилитации в верхней области живота выводят кишечную стому (отверстие, соединяющее внутренние органы с брюшиной), сформированную из среднего отдела тонкой кишки. Восстановление функциональной деятельности системы пищеварения представляет собой постепенный процесс. Извлечение назогастрального зонда производят после полной нормализации моторики кишечника.

Как протекает послеоперационный период?

В восстановительном периоде больной будет получать жидкое питание, в случае удовлетворительного усваивания пищу постепенно заменяют на мягкую, а затем на твердую

По окончании реабилитации пациенту подбирают подходящую диету и дают подробные рекомендации на предмет рационального питания. В большинстве случаев необходимо дополнительно принимать разнообразные витамины. Часто изменение рациона – это временное явление, однако при некоторых обстоятельствах соблюдать определенную диету потребуется на протяжении всей жизни.

Время пребывания в стационаре отличается у разных больных, чаще всего длительность послеоперационного периода составляет 10 дней. Подниматься с постели большинство пациентов могут уже через сутки после операции. Даже несмотря на болезненные ощущения это необходимо делать для улучшения моторики кишечника, ускорения процесса реабилитации, предотвращения образования тромбов, уменьшения риска легочной инфекции и других осложнений послеоперационного периода.

Удаление мочевого катетера осуществляют в зависимости от состояния больного, обычно это происходит через двое суток после операции.

Вопрос питания является очень важным для пациентов, которым было произведено удаление желудка – они должны употреблять продукты, которые богаты белками и содержат низкое количество сахаров. Еда будет быстро поступать в тонкий кишечник и для того, чтобы избежать неприятные симптомы, порции должны быть небольшие и принимать пищу следует несколько раз в течение дня.

Как протекает послеоперационный период?

Такие больные нуждаются в регулярных инъекциях цианокобаламина (витамина В12), поскольку его всасывание происходит в желудке. Хочется добавить, что и пациенты, которым была удалена лишь часть органа тоже могут страдать от дефицита данного вещества. Поэтому существует необходимость в регулярном контроле его концентрации в крови.

В послеоперационном периоде пациенту нужно глубоко дышать и двигать ногами, выполнение необходимых упражнений проходит под контролем врача-физиотерапевта

Современная медицина