Что можно приготовить из кальмаров: быстро и вкусно

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Подготовка к процедуре

Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

В качестве обследования применяется:

  • физический осмотр;
  • манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
  • эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
  • рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).
Подготовка к процедуре

Перед операцией пациент должен:

  1. Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
  2. За 12 часов отказаться от приема пищи и .
  3. Организовать все условия нахождения дома после операции.

Механизм развития хиатальной грыжи

Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно — диафрагмальной связкой. При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода. Такое смещение приводит к серьезным изменениям в нижней трети пищевода — как функциональным, так и органическим.

Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат. Во многих случаях грыжа проявляется изжогой и болями, что требует длительного применения медикаментов.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

Диагностика рефлюкс эзофагита

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Читайте также:  Хилоторакс у животных. Хирургическое лечение хилоторакса у кошек

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Реабилитационный период

После того, как была проведена лапароскопическая фундопликация, больной может длительное время ощущать боль и дискомфорт. Для их устранения врач назначает анальгетики. Не смотря на болевые ощущения, пациенту следует начинать самостоятельно передвигаться уже на следующий день после операции. Важно следить за чистотой и сухостью разрезов, соблюдать осторожность при проведении гигиенических процедур.

Первое время питаться можно только жидкой пищей, постепенно переходя на более твердую. Реабилитация в среднем занимает около 6-ти недель, по истечении которых человек избавляется от дискомфорта и признаков ГЭРБ.

Эффективное лечение ГПОД — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы невозможно без восстановления нормального взаиморасположения пищевода и желудка. Сделать это можно только хирургическим путем. Суть таких операций заключается в уменьшении пищеводного отверстия диафрагмы до нормы (4 см) и формировании препятствия на пути обратного тока содержимого желудка. Для этого выполняют один из вариантов фундопликации. Название операции происходит от латинского слова «дно» и английского слова «складка», и она состоит в формировании складки из дна желудка, которая препятствует движению его содержимого вверх.

Разработано множество модификаций подобных операций: по Ниссену, Тупе, Дор, Черноусову.

Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену обеспечивает надежность антирефлюксного механизма, так как манжетка из дна желудка полностью окружает пищевод. Кратко схему вмешательства можно представить так:

  • верхнюю часть желудка опускают из грудной в брюшную полость;
  • выделяют брюшную часть пищевода;
  • рассекают связку печени и желудка;
  • выделяют (мобилизуют) верхнюю треть желудка сзади;
  • сшивают ножки диафрагмы, чтобы уменьшить пищеводное отверстие;
  • сшивают переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, в результате чего получается муфта, окружающая пищевод;
  • скрепляют переднюю стенку желудка и брюшную стенку.

Такая операция устраняет возможность заброса желудочного содержимого в пищевод, но она не является функциональной, так как формируется «абсолютный клапан», препятствующий отрыжке и рвоте, которые при определенных условиях необходимы. Пациенты испытывают вздутие, тяжесть и дискомфорт в животе всякий раз после употребления напитков с газом или большой порции пищи. Кроме того, манжета может сдавливать блуждающий нерв, иногда желудок и манжета перекручиваются по оси.

Фундопликация по Ниссе противопоказана при:

Реабилитационный период
  • дискинезии пищевода;
  • снижении или отсутствии перистальтики пищевода;
  • тяжелом эзофагите, осложненном рубцами и укорочением.

Фундопликация по Тупе

Значительно чаще проводят фундопликацию по Тупе, заключающуюся в формировании манжеты из дна желудка, окружающей пищевод наполовину или на три четверти. Но позже манжету предложили удлинить до 270 градусов, оставляя свободной лишь часть передней поверхности пищевода справа. Главные преимущества операции фундопликации по Тупе:

  • освобождение от сдавления ветви блуждающего нерва;
  • сохранение физиологии сфинктеров и реализация защитных механизмов в виде отрыжки и рвоты, иногда необходимых;
Читайте также:  Аускультативный метод артериальное давление

Схема фундопликации по Тупе выглядит так:

  • заднюю стенку дна желудка подтягивают к правой стенке пищевода;
  • стенку желудка тремя-четырьмя нерассасывающимися одиночными швами фиксируют к культе правой пищеводно-диафрагмальной связки и правой стенке пищевода;
  • если позволяют размеры дна желудка и длина желудочно-селезеночной связки, фундопликацию проводят с двух сторон, фиксируя переднюю стенку дна желудка к передней стенке пищевода.

В Центре лапароскопии и абдоминальной хирургии больницы Заксенхаузен во Франкфурте операции фундопликации проводят лапароскопическим и открытым способами. Более того, здесь часто выполняют так называемые симультанные (сочетанные) лапароскопические операции, например, по поводу калькулезного холецистита, который нередко встречается у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Длительность операции при этом увеличивается не более чем на три четверти часа, а радикально излеченными оказываются сразу несколько заболеваний. Такая операция продолжается два с половиной-три часа.

Больные могут вставать с постели в тот же день, а еще через один-три дня выписываются. На брюшной стенке остаются лишь несколько следов от разрезов-проколов длиной до 1 см. Уже через две-три недели пациенты восстанавливают трудоспособность. Один-два месяца они соблюдают достаточно строгую диету, затем она постепенно расширяется, а через полгода характер питания не отличается от рациона здорового человека.

Фундопликация по Ниссену

Четыре наиболее часто выполняемых вида фундопликации. A — передняя 270°-фундопликация через левый торакотомный доступ по Белси. B — 360°-фундопликация по Ниссену. Требует мобилизации дна желудка. C — задняя 270°-фундопликация по Тупе. D — 180°-фундопликация по Дору, не требующая мобилизации дна желудка.

Техника фундопликации по Ниссену. Выполняют верхнее-срединную лапаротомию или устанавливают пять лапароскопических портов.

Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно-диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Дренаж Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно-желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок трансорально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундопликации по Ниссену — важно для предотвращения дисфагии.

Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты (мягкой и жидкой пищи), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после операции.

Читайте также:  Грудина строение ее травмы болезни и их лечение

Техника выполнения фундопликации

Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.

При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.

Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Техника выполнения фундопликации

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.

Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

  • высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
  • устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
  • возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
  • лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
  • большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
  • при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
  • не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.

Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

  • В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
  • Производится сдвижение левой печёночной доли.
  • Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
  • Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
  • Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
  • При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
  • Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.
Современная медицина