Измерение венозного давления: методы, как измерить венозное давление

Венозное давление – давление крови, под которым она циркулирует в венах. В совокупности с другими гемодинамическими тестами определение венозного давления является весьма важным критерием выявления ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Измерение венозного давления проводится прямым и непрямым способами.

Методы измерения венозного давления

— Прямой или кровавый методы измерения венозного давления производится с помощью венопункции. Венозное давление легко измерить этим методом, соединив иглу, введенную в вену посредством трубок с манометром. Ввиду незначительности венозного давления применяют обычно манометры, заполненные не ртутью, так как колебания ее столба были бы незначительными.

— Флеботонометрические методы определения венозного давления: эксфузионный, применяемый для кратковременного одномоментного измерения венозного давления крови, свободно вытекающей из локтевой (или другой вены), и капельный — для длительного наблюдения за колебаниями венозного давления в течение нескольких часов. Обычно этот метод применяется при внутривенном капельном введении лекарственных веществ. Для его определения В. А. Вальдмапом сконструирован специальный прибор.

— Непрямой (или бескровный) метод основан на компрессионном принципе (сдавление манжетой вены). Но вследствие малой величины венозного давления и значительного сопротивления тканей, окружающих вену, эти методы дают завышенные величины. Более чувствителен метод с использованием U-образного манометра, соединенного с толстостенным пелотом из твердой резины. Он имеет форму шара со срезанным сегментом, затянутым тонкой эластичной резиной. При измерении кровь из ясно выступающей подкожной вены выжимается пальцем к периферии и опустевшая вена пережимается пелотом прибора. Давление в системе постепенно снижается. Показания водяного манометра, соответствующие моменту заполнения кровью опустевшего отрезка вены, принимают равным внутривенному давлению. Можно с успехом заменить резиновый пелот стеклянным цилиндром, открытым снизу.

— Волюметрические методы исследования венозного давления основаны на регистрации момента набухания конечностей, под влиянием пережатия плечевой венозной ветви манжетой, которое контролируется второй манжетой, соединенной со спиртовым манометром. Значительного повышения чувствительности этого метода удалось добиться благодаря плетизмографической регистрации начала венозного застоя в сжимаемой манжетой конечности. В норме в покое величина венозного давления в венах среднего калибра составляет 60-120 мм вод. ст. при активном состоянии, эмоциональном возбуждении оно повышается до 150-180 мм водяного столба (так называемая рабочая венозная гипертония). В горизонтальном положении величина венозного давления верхних и нижних конечностей одинакова.

Следует отметить, что все методы измерения венозного давления прямой регистрации дают несколько завышенные цифры, Постоянство венозного давления важно для нормального кровообращения.

Повышение венозного давления до 200-350 мм вод. ст. является одним из симптомов сердечно-сосудистой недостаточности. Оно наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, при ослаблении деятельности правого желудочка. При компенсации сердца венозное давление снижается до нормы. Застойная венозная гипертония является следствием пассивного переполнения венозной системы кровью при одновременном повышении венозного тонуса.

Венозная гипотония (10-30 мм вод. ст.) в венах среднего диаметра наблюдается и случаях токсической сосудистой гипотонии и у лиц, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями.

Центральное Венозное Давление: Норма + Причины Отклонений

Кровяное давление на стенки полых вен и правого предсердия сердца называется центральное венозное давление. Норма или его (ЦВД) отклонения существенно влияют на показатель объема венозного возврата к сердцу и наполнение правого предсердия во время диастолы (фазы расслабления миокарда после сокращения). Измерить величину ЦВД дома или в поликлинике не получится.

Давление крови в центральных полых венах измеряют только в госпитальных условиях

ЦВД является важным критерием в диагностике патологических изменений в сердечно-сосудистой и легочной системе. Этот показатель также мониторят для расчета инфузионной терапии во время проведения некоторых хирургических операций и больным, находящимся на аппарате искусственной вентиляции легких.

Читайте также: 

Инструкция по анестезиологии предусматривает, что врач должен остановить инфузионную терапию если ЦВД у больного превысило значение нормы.

Неотложные показания

ЦВД относится к важным показателям оценки центральной гемодинамики.

Основные причины для выполнения его неотложного мониторинга центрально-венозного давления:

  1. Острая сердечная недостаточность.
  2. Подозрение на тампонаду сердца или тромбоэмболию легочной артерии.
  3. Состояния больного, при которых есть необходимость в гемотрансфузии.
  4. Лечение сепсиса.
  5. Контроль адекватности перфузии при использовании аппарата искусственного кровообращения.
  6. Искусственная, в том числе и механическая вентиляция легких.
  7. Спонтанное дыхание.
  8. Определение и мониторинг потребности организма в жидкости.

Кстати, показатель ЦВД более достоверен у пациентов с нетяжелыми патологиями сердца.

На заметку. Для больных с тяжелыми заболевания сердечно-сосудистой системы и легких показано дополнительная диагностика с помощью обследования Ppcw — катеризации легочной артерии (на рисунке вверху обозначена светло-сиреневым оттенком) и измерения напора заклинивания в легочных капиллярах.

Однако на практике такая ситуация фактически не встречается.

Референсные значения и отклонения

Центральное Венозное Давление: Норма + Причины Отклонений

Нормальная величина центрального венозного давления составляет 60–120 мм При соблюдении постельного режима и мышечного покоя его значение практически не меняется.

Однако если человек ведет обычный образ жизни, то утреннее давление в центральных полых венах с 60–70 мм к вечеру поднимается до 100–120 мм Показатель ЦВД у беременных к концу вынашивания плода, начиная с 30 недели, физиологически повышается и его утреннее значение может в норме колебаться между 50 и 80 мм

Возможные точки введения катетера для измерения ЦВД

Снижение ЦВД повышает объем венозного возврата, а его увеличение уменьшает венозный приток к сердцу. При падении значения ниже 60 мм больному необходима инфузия жидкости или крови.

Устойчивые значения выше 120 мм указывают на тампонаду сердца, стеноз или тромбоэмболию легочной артерии, перикардит рестриктивного генеза, увеличение массы стенок левого желудочка.

К сведению. Повышение внутриплеврального давления, которое сопровождается напряжением мышц живота, например, в время приступов кашля, вызывает резкий, но кратковременный скачек ЦВД до 120–130 мм А вот глубокий вдох и последующая задержка дыхания вызывает падение ЦВД вплоть до отрицательных величин.

Низкий показатель центрально-венозного давления характерен для сниженного сосудистого тонуса, и характерен для состояний после травм спинного мозга, при заболеваниях, приводящих к устойчивому поражению функций симпатической нервной системы, во время сепсиса.

Процедура измерения

Объем циркулирующей крови, состояние сердечной мышцы и легочной паренхимы, проходимость клапанного аппарата сердца и адекватность дыхания — вот те параметры, которые влияют на центральное венозное давление. Как измерить его значение?

Для этого применяется разовый центральный венозный катетер, система для переливания крови, изотонический физраствор Na (400 мл) и флеботонометр Вальдмана. Цена такой процедуры, выполняющейся в плановом порядке, стартует с 12 000 рублей.

Тем, кому интересно, как именно происходит измерение давления в центральных полых венах, рекомендуем посмотреть небольшое заключительное видео. Визуальный ряд сопровождается аудиодорожкой на украинском языке, но, чтобы составить представление о процедуре, смотреть видеоролик можно даже без звука.

Оборудование

Обычно используемая для этой цели игла очень велика (№ 14), и ее введение довольно опасно (5-миллиметровый скос). Размеры катетера для такой иглы, естественно, меньше (№ 16), а используемая при этом втулка катетера еще меньше (№ 18), что в соответствии с законом тяготения ограничивает ток жидкости менее чем 50 мл в минуту. Следовательно, такой катетер не может применяться для замещения объема жидкости при реанимации.

Позже стали применять длинный (13 см) катетер, вводимый по игле, особенно при канюляции внутренней яремной вены. Но его большой скос нередко затрудняет продвижение катетера вперед, несмотря на свободный возврат крови. 

Читайте также:  Жировик на голове: как избавиться в домашних условиях

В настоящее время оба типа катетеров постепенно вытесняются катетерами с проволочным проводником (Seldinger). Сегодня их рассматривают как оснащение первого выбора при инвазивных слепых методах катетеризации, хотя, как уже отмечалось, частота успеха и осложнений связана скорее с операторским умением, нежели с используемым оборудованием.

Теперь катетер надевается на проводник и колебательным движением продвигается в вену (рис. 3, д). После этого проволочный проводник удаляется, а катетер остается на месте. Если требуется широкий катетер, то используется специальное устройство с венорасширителем, но при этом необходимо рассечение (скальпель № 11) для гладкой пенетрации кожи (рис. 3, г). В этом случае венорасширитель удаляют вместе с проводником, оставляя «футляр» широкопросветного катетера на месте (рис. 3, е).

Рис. 3. Сельдингеровская техника введения катетера (с проволочным проводником).

  • небольшая (а значит, более безопасная) игла для введения; 
  • постепенное увеличение пропускной способности благодаря венодилататору, что обеспечивает большую скорость тока жидкости; 
  • использование J-проволочных проводников для доступа к центральной циркуляции от наружной яремной вены; 
  • удобство замены стандартных внутривенных катетеров, центрально-венозных катетеров, а также катетеров Swan-Ganz без необходимости повторных надрезов (по этому вопросу читатель отсылается к последней литературе, где приводятся более детальные объяснения, чем те, которые мы можем дать здесь). 
Оборудование

При установлении ЦВД-катетера используется самое разнообразное оборудование, ввиду чего практическое обсуждение этого вопроса вполне оправдано. До недавнего времени традиционным методом инвазивного доступа к центральным венам было введение катетера с помощью иглы. Однако это связано с целым рядом проблем. Обычно используемая для этой цели игла очень велика (№ 14), и ее введение довольно опасно (5-миллиметровый скос).

Позже стали применять длинный (13 см) катетер, вводимый по игле, особенно при канюляции внутренней яремной вены. Но его большой скос нередко затрудняет продвижение катетера вперед, несмотря на свободный возврат крови. 

В настоящее время оба типа катетеров постепенно вытесняются катетерами с проволочным проводником (Seldinger). Сегодня их рассматривают как оснащение первого выбора при инвазивных слепых методах катетеризации, хотя, как уже отмечалось, частота успеха и осложнений связана скорее с операторским умением, нежели с используемым оборудованием.

Теперь катетер надевается на проводник и колебательным движением продвигается в вену (рис. 3, д). После этого проволочный проводник удаляется, а катетер остается на месте. Если требуется широкий катетер, то используется специальное устройство с венорасширителем, но при этом необходимо рассечение (скальпель № 11) для гладкой пенетрации кожи (рис. 3, г). В этом случае венорасширитель удаляют вместе с проводником, оставляя «футляр» широкопросветного катетера на месте (рис. 3, е).

Рис. 3. Сельдингеровская техника введения катетера (с проволочным проводником).

Анатомия

Вполне оправданным представляется краткий экскурс в анатомию (рис. 1). Крупные вены верхнего отдела грудной клетки имеют глубокое центральное расположение и хорошо защищены ключицами, грудиной и прилегающими мышцами. Внутренние яремные вены впадают в подключичные вены с формированием плечеголовных (безымянных) сосудов, которые, соединяясь, дают начало верхней полой вене.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца одной своей головкой прикрепляется к ключице, а другой — к грудине; треугольник, образованный двумя ее головками и ключицей, находится непосредственно над внутренней яремной веной. Правая внутренняя яремная вена проходит по прямой линии к верхней полой вене, тогда как все основные ее ветви имеют извилистый ход.

Рис. 1. Взаимосвязь основных вен туловища и других анатомических структур.

Обе наружные яремные вены впадают в подключичную вену почти под прямым углом. Подключичные вены лежат непосредственно позади места соединения медиальной и средней части ключицы, располагаясь кпереди и ниже соответствующей артерии; плевра находится сразу же позади и книзу от подключичных сосудов (рис. 2).

Читайте также:  Какие заболевания позволяет диагностировать симптом щеткина блюмберга

Вполне оправданным представляется краткий экскурс в анатомию (рис. 1). Крупные вены верхнего отдела грудной клетки имеют глубокое центральное расположение и хорошо защищены ключицами, грудиной и прилегающими мышцами. Внутренние яремные вены впадают в подключичные вены с формированием плечеголовных (безымянных) сосудов, которые, соединяясь, дают начало верхней полой вене.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца одной своей головкой прикрепляется к ключице, а другой — к грудине; треугольник, образованный двумя ее головками и ключицей, находится непосредственно над внутренней яремной веной. Правая внутренняя яремная вена проходит по прямой линии к верхней полой вене, тогда как все основные ее ветви имеют извилистый ход.

Рис. 1. Взаимосвязь основных вен туловища и других анатомических структур.

Обе наружные яремные вены впадают в подключичную вену почти под прямым углом. Подключичные вены лежат непосредственно позади места соединения медиальной и средней части ключицы, располагаясь кпереди и ниже соответствующей артерии; плевра находится сразу же позади и книзу от подключичных сосудов (рис. 2). Внутренняя яремная вена располагается, как правило, антеролатерально по отношению к сонной артерии (обратное топографическое отношение бедренной вены и артерии).

Рис. 2. Коронарный разрез через середину ключицы.

Центральное венозное давление

Главная » Статьи от эксперта » Диагностика

Гомеостаз человека (постоянство его внутренней среды) характеризуется многочисленными показателями, среди которых есть не только артериальное, но и венозное давление, которое является также важнейшей константой.

При условии, что АД всегда выше атмосферного, давление в венах отрицательное. И только такое положение вещей обеспечивает то, что в организме человека поддерживается кровоток, причем стабильно, и движение крови по сосудам не останавливается ни на секунду, обеспечивая тем самым постоянство внутренних органов и систем.

Лечебные мероприятия при отклонениях показателя от нормы

Способы нормализации венозного давления, прежде всего, зависят от вида болезни, вызвавшей отклонение от нормальных показателей. В целях диагностики и устранения нарушений проводится инфузионная методика, основанная на подаче медикаментов непосредственно в общий кровоток. Для этого в вену вводят хлорид натрия и следят за изменениями.

Если при введении в вену физраствора ЦВД поднимается выше, чем на 50 мм в. ст., то это свидетельствует о неправильном сокращении миокарда. Значит, исследование нужно срочно прервать. При повышении венозного давления на 20 или менее пунктов раствор продолжают вводить.

Инфузионная терапия применяется не только для лечения, но и для диагностики

Лечебные мероприятия при отклонениях показателя от нормы

Терапевтические меры подбираются лечащим врачом и различаются в зависимости от характера патологии:

  • При выявленной сердечной недостаточности назначаются медикаменты для нормализации сокращения миокарда;
  • При уменьшении ОЦК (объёма циркулирующей крови) в полость вены вводят препараты, заменяющие плазму крови. В тяжёлых случаях используется переливание крови. Кроме этого, выписываются препараты, восстанавливающие тонус сосудистых стенок;
  • Если отмечается потеря сознания или шок, пациента необходимо срочно вывести этого состояния и обеспечить его полным покоем;
  • При наличии тампонады сердца необходима пункция для вывода застойной жидкости. В некоторых случаях проводится хирургическое вмешательство;
  • Если во время измерения ЦВД высокое, при этом наблюдается повышение частоты сердечных сокращений и понижение кровяного давления, это свидетельствует о хронической сердечной недостаточности. В данном случае необходимо срочное врачебное вмешательство и применение средств для сердечно-сосудистой системы, а также нормализации АД.

Прогноз при данных патологиях полностью зависит от того, как быстро пациент обратился к врачу и причины, вызвавшей нарушение. При своевременном принятии терапевтических мер шанс на полное излечение равен 50—70%. Если вовремя не обратиться к специалисту, существует риск развития тяжёлой сердечной недостаточности, шока и летального исхода.

Современная медицина