Желчный пузырь, камни и осложнения после удаления

В нашей стране выполняют подобных вмешательств более 120 тыс в год. Лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря — это золотой стандарт лечения желчнокаменной болезни. Открытые операции всегда переносятся тяжелее и требуют длительного восстановления. Применение эндоскопической техники предоставило невероятные возможности для малоинвазивного оперативного лечения многих внутренних болезней.

Открытая операция по удалению желчного пузыря

Традиционная методика такого вмешательства используется только в случае наличия абсолютных противопоказаний к лапароскопии или при отсутствии в клинике необходимого оборудования или квалифицированного персонала. Показания к полостной (открытой) операции по удалению желчного пузыря те же самые.

Противопоказано открытое вмешательство пациентам с инфекционными заболеваниями в острой стадии. В остальных случаях врач или целая комиссия рассматривают степень целесообразности операции, потому что иногда промедление может привести к летальному исходу. И тогда холецистэктомия проводится даже при сложных состояниях, являясь единственным шансом для пациента.

Открытая операция по удалению желчного пузыря

Пациента погружают в общий наркоз. Начинается операция с выполнения косого разреза от середины груди по правой стороне вниз, к печени. Удаление желчного пузыря производится по тому же принципу: сначала зажимаются протоки, затем иссекается орган. Обязательно устанавливается дренаж на срок от 3 до 5 дней.

По времени открытая холецистэктомия может занять до 2 часов. Затем пациент помещается в отделение интенсивной терапии, где отходит от наркоза. В некоторых случаях в реанимации приходится провести до 24 часов, чтобы врачи могли экстренно купировать осложнения, связанные с высокой травматичностью открытого способа удаления желчного пузыря.

Ранний реабилитационный период

В первые дни после удаления органа пациент находится под наблюдением на предмет осложнений. В это время возможны:

  • воспаление наружных швов и области вокруг дренажной трубки – местные явления раздражения сопровождаются болью, зудом, гнойными выделениями – это осложнение встречается все реже, т.к. удаление желчного пузыря проводятся на фоне введения антибиотиков, при возникновении проводят санацию участка;
  • холемия – общее ухудшение состояния организма (зуд, нарушение сердечной деятельности, падение артериального давления, неврологические симптомы) при превышении в составе крови продуктов желчеотделения, возникает в первые дни после удаления желчного пузыря в результате препятствия для оттока желчи в печеночном протоке (спазм, загиб, камень), требует немедленного устранения;
  • перитонит – внутреннее воспаление брюшины – возможен при попадании в полость живота конкрементов содержимого желчных путей, осеменения инфекционными агентами из мест нагноений или воспалений – тяжелое, угрожающее жизни осложнение, при плановых вмешательствах встречается редко.

Редкое осложнение, встречающееся после любой полостной операции – тромбоз сосудов. Сгущение крови – рефлекторное явление в сосудистом русле в ответ на нарушение целостности тканей тела. Это явление направлено на закрытие раны, препятствие обширной кровопотере. Однако, возникшая в ненужном месте вязкость крови может спровоцировать закупорку жизненно важных сосудов. Это стремительно развивающееся состояние предотвращается эластичным бинтованием ног перед операцией и в послеоперационный период до исчезновения всех угроз. В случае возникновения устраняют осложнение путем введения тромболитиков (гепарин), разжижающих кровь. Это повышает вероятность послеоперационного кровотечения, но может спасти от эмболии сосудов.

Ранний реабилитационный период

Еще одно неспецифическое осложнение после холецистэктомии – легочные проблемы. Трудности с дыханием и даже пневмония возникают изредка на фоне отсутствия активных движений (длительный постельный режим). Поэтому еще в стационаре рекомендуют всем выздоравливающим раннее вставание после операции, а при невозможности – ежедневную дыхательную гимнастику.

Читайте также:  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы размеры для операции

Все осложнения раннего периода купируются в стационаре. Поэтому сроки выписки из больницы неодинаковы. В выписном документе указывают особенности восстановительного этапа.

Анатомические особенности желчного пузыря

Желчный пузырь человека расположен на нижней поверхности печени, имеет форму овального мешка и заполнен желчью. В своей узкой части переходит в выводной пузырный проток, где находится сфинктер, который отвечает за ток желчи туда и обратно. Пузырный желчный проток соединяется с печеночным протоком в воротах печени, именно здесь они образуют общий желчный проток, который переходит в проток поджелудочной железы и через сфинктер Одди открывается в двенадцатиперстную кишку.

Длина желчного пузыря взрослого человека составляет 8-14 см, ширина — 3-5 см. Орган имеет дно, тело и шейку. Главная функция желчного пузыря — накопление желчи и ее постепенная подача в двенадцатиперстную кишку.

Осложнения холецистэктомии

Осложнения холецистэктомии делят на две группы – возникающие во время операции и послеоперационные. Уровень осложнений низкий, при плановой холецистэктомии летальность значительно ниже 1%.

Осложнения во время операции

Основные осложнения холецистэктомии могут возникнуть в результате технической ошибки. Интраоперационные осложнения холецистэктомии могут произойти во время начального этапа операции, связанного с созданием пневмоперитонеума.

Когда используют закрытую методику вдувания, неправильное размещение иглы Вереша может привести к инсуффляции газа в подкожную клетчатку, сальник, кишку и сосуды. Поэтому многие хирурги используют открытый способ Хассона.

Брюшную полость вскрывают под контролем зрения в отличие от слепого прокола при закрытой технике Вереша.

Кроме того, сама по себе установка троакара может повредить любой орган, сосуд или структуру в брюшной полости и поэтому должна быть выполнена только под контролем зрения при адекватном пневмоперитонеуме. При перфорации полого органа или сосуда необходимо перейти на лапаротомию, чтобы устранить повреждение.

Осложнения холецистэктомии, связанные с самой операцией, включают кровотечение, повреждение желчного протока, желчеистечение и повреждения смежных органов/сосудов. Кровотечение может возникнуть из нескольких источников, включая пузырную артерию, печеночные артерии, ложе желчного пузыря или брюшную стенку в месте установки троакара.

Читайте также:  Кавернома головного мозга: что это такое и как лечить

Более существенная проблема — кровотечение из труднодоступного сосуда, которое может возникнуть при неадекватном лигировании или случайном ранении во время рассечения. Когда это происходит, интенсивность кровотечения часто преувеличивается под увеличением лапароскопа.

Однако если приближаться к месту кровотечения спокойно и методически, его можно устранить, не выполняя лапаротомию. Если кровотечение остановить не удается, хирург должен немедленно переходить на открытую операцию.

Установка дополнительных троакаров часто помогает в контролировании и экспозиции кровотечения, потому что при слепых манипуляциях и случайном наложении клипс можно повредить желчный проток и нарушить кровоснабжение печени.

Самым грозным осложнением холецистэктомии, особенно во времена развития лапароскопической хирургии, остается повреждение внепеченочных желчных протоков. Обычно повреждают правый печеночный, общий печеночный и общий желчный протоки. Уроки, усвоенные во время открытой холецистэктомии, применимы и к лапароскопической хирургии.

Важно следовать принципу — рассекать или пересекать только то, что хорошо осмотрено и подтверждено. Для безопасного выделения пузырного протока необходимо тщательно иссечь ткани в области шейки желчного пузыря. Подобный подход к пузырной артерии уменьшит вероятность повреждения артерий печени.

Тяжесть последствий при повреждении желчевыводящих протоков прямо пропорциональна времени между повреждением и моментом, когда оно было распознано и окончательно исправлено. Если повреждение произошло во время лапароскопической операции, то оно должно быть немедленно устранено через лапаротомный доступ согласно стандартам, ранее разработанным для таких ситуаций.

Если повреждение обнаружено в послеоперационном периоде, пациент должен быть срочно обследован хирургом в специализированном отделении, а операция должна быть выполнена в течение 48-72 ч.

Иногда во время небрежного извлечения желчного пузыря из брюшной полости можно упустить часть камней и пролить желчь. Доставать утерянные желчные камни всегда рекомендуется, но не всегда возможно.

Не следует переходить на открытую операцию исключительно с этой целью.

Однако были сообщения о том, что оставленные в брюшной полости желчные камни приводили к отсроченным осложнениям, таким как кишечная непроходимость и инфицирование.

У 5% пациентов отмечают незначительные осложнения после холецистэктомии, такие как ателектаз, лихорадка или раневая инфекция.

Но есть и более серьезные осложнения холецистэктомии. Истечение желчи после лапароскопической холецистэктомии обычно диагностируют при лихорадке неясной этиологии и жалобах пациента на постоянную боль в послеоперационном периоде.

К другим ранним грозным признакам осложнения холецистэктомии относится боль, которая требует увеличения дозы наркотических средств, или рвота. Если заподозрено истечение желчи, чтобы подтвердить диагноз, следует выполнить такие исследования, как УЗИ или сцинтиграфию с HIDA.

Как только диагноз подтвержден, пациенту выполняют ЭРХПГ, чтобы обнаружить источник желчеистечения и чрескожное дренирование для оттока желчи. Если источник — ложе желчного пузыря (наиболее вероятно) или пузырный проток, то эндоскопически устанавливают во внепеченочные желчные протоки назобилиарный дренаж.

Читайте также:  Глубокая и поверхностная пальпация живота у детей и взрослых

Если источник утечки — поврежденные правый печеночный или общий желчный проток, то требуется немедленное оперативное вмешательство.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Реабилитация после лапароскопической холецистэктомии

Реабилитационный период после лапароскопического удаления желчного пузыря непродолжительный, он в большинстве случаев протекает без осложнений. Тем не менее, полное восстановление, физическое и психологическое, наступает спустя 5-6 месяцев. Но это не значит, что все это время человек плохо себя чувствует или не способен нормально работать и жить. Полная реабилитация включает не только психическое и физическое восстановление после перенесенной операционной травмы и стресса. Это также накопление резервов, которые позволят человеку успешно выдержать новые стрессовые ситуации и жизненные испытания без какого-либо вреда для себя.

Человек чувствует себя нормально и способен выполнять привычную работу, не связанную с физическими нагрузками, уже через 10 или 15 дней после оперативного вмешательства. Начиная с этого момента для того, чтобы реабилитация происходила наиболее быстро и полноценно, пациентам следует выполнять такие рекомендации:

  • организовать правильное питание, которое помогало бы избежать запоров;
  • спортивные тренировки следует начинать с минимальных нагрузок спустя один месяц после операции;
  • физическим трудом не стоит заниматься в течение первого месяца после операции;
  • на протяжении первых трех месяцев после лапароскопической операции можно поднимать не более 3 кг веса, а с третьего по шестой месяц – не более 5 кг;
  • от 3 до 5 месяцев следует соблюдать диету № 5.

Послеоперационный период

Если в ходе операции был установлен дренаж, его удаляют на следующий день после проведения процедуры. До снятия швов кожу ежедневно делают перевязку и обрабатывают кожу антисептическими растворами. Первые несколько часов (от 4 до 6) после холецистэктомии нужно воздержаться от приема пищи, питья, запрещено вставать с постели. Спустя сутки разрешаются небольшие прогулки по палате, прием пищи и воды.

Если процедура прошла без осложнений, неприятные ощущения сводятся к минимуму и чаще связаны с отхождением от наркоза. Возможны легкая тошнота, головокружение, ощущение эйфории. Боли после холецистэктомии возникают при выборе открытого метода хирургического вмешательства. Для устранения этого неприятного симптома назначаются анальгетики, курсом не более 10 дней. После лапароскопии боли в области живота вполне терпимы, поэтому большинство пациентов не нуждаются в назначении обезболивающих.

Поскольку операция предполагает иссечение важного органа, принимающего непосредственное участие в процессе пищеварения, пациенту назначается специальный лечебный стол № 5 (печеночный). Диета необходимо строго соблюдать на протяжении первого месяца реабилитации, затем рацион можно постепенно расширить. Первое время после холецистэктомии стоит ограничить физическую активность, не выполнять упражнений, требующих напряжения мышц пресса.

Современная медицина