Когда необходимо оперативное вмешательство при панкреатите?

Описание болезни

Панкреатиты – это воспалительные заболевания поджелудочной железы. Острая форма характеризуется приступами боли, тошноты и рвоты. Эта болезнь чаще диагностируется у мужчин после 40 лет и, как правило, является следствием злоупотребления алкоголем и длительно сохраняющихся погрешностей в диете.

Заболевание всегда протекает тяжело, болезненно. При любом течении острого панкреатита пациента непременно госпитализируют.

Причины возникновения

Алкоголь и слишком жирная пища вызывают ферментативную гиперактивность поджелудочной железы, что и является основной причиной острого панкреатита. Другие предрасполагающие факторы:

• заболевания желчного пузыря и его протоков;
• проведение эндоскопических манипуляций;
• операции на брюшной полости;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• врожденные аномалии строения поджелудочной железы;
• травмы брюшной полости;
• вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки, вирусы герпеса, ВИЧ-инфекция);
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
• генетические мутации;
• несбалансированное питание;
• заболевания печени;
• паразитические заболевания;
• онкологические новообразования поджелудочной железы;
• сужение протоков поджелудочной железы;
• кисты поджелудочной железы;
• гормональные нарушения.

Курение является одним из банальных факторов, который может вызывать повреждение тканей поджелудочной железы.

Патогенез

Основу патогенеза острого панкреатита составляет асептическое воспаление тканей поджелудочной железы, что приводит к высвобождению ее ферментов. Вещества, вырабатываемые поджелудочной железой, вызывают интоксикацию и разрушение тканей органа. Они переваривают ткани поджелудочной железы, вызывая распространенный отек, повреждение ей сосудистого русла, а также развитие некроза.

Формы заболевания

Различают две клинические формы острого панкреатита:

• отечная;
• некротическая.

При отечной форме развивается выраженное воспаление и отек органа. Встречается в 80% случаев заболевания. Характеризуется более легким течением, лучше поддается лечению с помощью медикаментозных препаратов.

При некротической форме происходит некроз, то есть отмирание, тканей поджелудочной железы. Такая форма протекает тяжелее и встречается у 20% от числа пациентов с острым панкреатитом.

Классификация по МКБ

В международной классификации болезней (МКБ 10) острому панкреатиту присвоен код «К 85».

Подготовка к операции

Самой главной мерой подготовки к операции является голодание. Его обычно проводят до трех суток. Это важно для того, чтобы снизить риск осложнений, аспирации рвотных масс и инфицирования внутренних органов.

Кроме того, непосредственно в день проведения оперативного вмешательства:

• запрещен прием пищи и жидкости;
• необходимо проведение премедикации;
• важно приготовление очистительной клизмы.

Перед введением наркоза требуется введение специальных подготавливающих медикаментов, которые снижают уровень стресса, секреции внутренних органов и риск возникновения аллергии. Операция проводится под общей анестезией.

Разновидности панкреатита

Он может быть первичным (если вызван экзогенными факторами) или вторичным (развивается на фоне других патологий). В зависимости от течения выделяют две формы воспаления поджелудочной железы — острую и хроническую (коды по МКБ К85 и К86).

Панкреатит начинается с приступа, вызванного интенсивным воспалением. Возможен отек тканей или их некроз, что определяет характер атаки. Инфильтрация способна устраниться самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, а проходимость протоков полностью восстанавливается. Тогда приступ панкреатита завершается. Если этого не случилось, в поджелудочной развиваются некротические изменения (отмирают ткани), они могут развиваться по трем типам:

• геморрагическому — с разрушением сосудов и обширными кровоизлияниями в паренхиму;
• жировому — повреждаются липидные оболочки панкреатических клеток;
• смешанному — описанные выше деструктивные изменения происходят одновременно.

Если развивается инфекционный панкреатит, некроз сопровождается нагноением. Возможно образование абсцессов, свищей и кист.

Хроническая форма патологии начинается с вялотекущего воспаления и ведет к дегенеративным изменениям в структуре поджелудочной. Они могут приводить к образованию конкрементов (кальцифицирующая форма панкреатита), замещению клеток соединительной тканью (воспалительно-дегенеративная), нарушению проходимости протоков (обструктивная). Все варианты ведут к фиброзу железы (замещению ее участков грубыми фиброзными волокнами).

При остром и хроническом панкреатите возникают благоприятные условия для интоксикации организма ферментами, угасания эндо- (выработка гормонов) и экзокринной (синтез панкреатического сока) функций поджелудочной железы.

Патогенез панкреатита

Пути активации проферментов и протеаз-активируемого рецептора PAR-2 трипсином. Трипсин активирует множество пищеварительных проферментов и воспалительные клетки (через PAR-2). Активность трипсина в поджелудочной железе контролирует главным образом ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI). Когда в поджелудочной железе трипсиноген активирован в трипсин, PSTI немедленно связывается с трипсином для предупреждения дальнейшей активации панкреатических ферментов.

Независимо от причин, панкреатит является воспалительным процессом, способным вызывать ССВР. Внутриклеточные механизмы, вызывающие и ускоряющие развитие панкреатита, детально не установлены. Три фенотипических реакции происходят в ацинарных клетках на ранних стадиях острого панкреатита:

1. изменения секреции;
2. внутриклеточная активация протеаз;
3. выработка медиаторов воспаления.

Вскоре после соответствующей стимуляции, продукция секреции из апикальных клеток попадает в панкреатический проток. Этот процесс вызывает внеклеточное слияние гранул зимогена с апикальной плазменной мембраной; гранулы не сливаются с базолатеральной мембраной. Однако во время острого панкреатита происходит:

1. заметное снижение апикальной секреции из ацинарных клеток;
2. нарушение межклеточного барьера в панкреатическом протоке, с проникновением его содержимого в межклеточное пространство;
3. перенаправление продукта секреции гранул зимогена в базолатеральные зоны ацинарных клеток.

Таким образом, первым этапом развития острого панкреатита считается несвоевременная активация протеолитического фермента, трипсина. Активации трипсиногена способствуют его катионные мутации (PRSS1+), активный трипсин, высокая концентрация ионов кальция и низкая pH. Уровни кальция регулируют в частности чувствительные к кальцию рецепторы (CARS), эту регуляцию нарушает этанол. Если трипсин активируется внутри поджелудочной железы, развивается воспаление, и это выключает регуляцию гена Kazal тип 1 (SPINK1), ингибитора протеазы серина, который дополнительно блокирует активацию трипсиногена. Трипсин также активирует клетки через трипсиновые рецепторы, которые есть в ацинарных и протоковых клетках, известные как протеаз-активируемые рецепторы 2 (PAR-2). Активность трипсина в поджелудочной железе в основном контролирует ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI), который также называют SPINK1. PSTI, мощный естественный ингибитор трипсина, синтезируют ацинарные клетки поджелудочной железы. Когда трипсиноген расщепляется для высвобождения трипсина в поджелудочной железе, PSTI немедленно связывается с ферментом для предупреждения дальнейшей активации дополнительных панкреатических ферментов. PSTI также блокирует дальнейшую активацию панкреатических клеток через трипсиновый рецептор, PAR-2.

Несколько дополнительных защитных систем предупреждают самопереваривание поджелудочной железы трипсином, и генетическая выраженность этих систем может влиять на риск развития острого панкреатита или изменения тяжести течения заболевания, если оно уже есть. Есть сообщения о мутациях в SPINK1, N34S у людей с семейным панкреатитом, у детей с хроническим идиопатическим панкреатитом и у 2% в контрольной популяции. Поскольку мутации SPINK1 встречаются значительно чаще, чем панкреатит, они, по-видимому, скорее модифицируют заболевание, чем являются его причинным фактором.

Когда показана операция и какие противопоказания к ней существуют

95% случаев хронического панкреатита лечится консервативно. Риски, возникающие при операции, значительно превышают таковые при безоперационном ведении пациента.

Показанием для госпитализации в хирургический стационар являются исключительно серьезные осложнения :

• выраженный болевой синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции;
• стеноз панкреатических протоков;
• внутрипротоковое кровотечение;
• поражение желчного пузыря, развитие механической желтухи;
• крайне низкая эффективность лекарств;
• киста ПЖ;
• онкологическая настороженность.

В число относительных показаний входят гастрит, энтероколит, воспалительные болезни желудочно-кишечного тракта. Хирургическое лечение хронического панкреатита при них осуществляется только в том случае, если оба заболевания взаимно ухудшают течение друг друга.

От операции отказываются :

• если возраст пациента превышает 60 лет;
• при наличии сахарного диабета или других метаболических нарушениях;
• при безболевом течении панкреатита;
• при формах заболевания, хорошо поддающихся терапевтическому воздействию.

На заметку: быстрая отрицательная динамика заболевания аннулирует противопоказания, за исключением тех, которые чрезмерно повышают риск гибели пациента на операционном столе (терминальные состояния).

Возможные осложнения и последствия

Самым распространенным последствием после операции на поджелудочной железе являются следующие патологические состояния и болезни:

• Сильное кровотечение, сопровождающееся рвотой.
• Свищ, абсцесс или перитонит в результате попадания инфекции.
• Высокая концентрация лейкоцитов в крови (лейкоцитоз).
• Невыносимая резкая боль в области эпигастрия.
• Возникновение тромбов и тромбэмболии.
• Развитие или обострение сахарного диабета.
• Нарушение активности или отсутствия выработки каких-либо ферментов (ферментопатия).

Острый панкреатит нередко возникает у лиц, у которых появляется непроходимость протоков после хирургического вмешательства. Возникает это в результате сильной отечности органа. Вообще прогноз напрямую зависит от общего состояния больного и течения болезни, способа проведения оперативного вмешательства, специальной диеты и диспансерного наблюдения.

Важно! После резекции органа из-за наличия опухоли в нем, нередки случаи рецидивов заболевания. При появлении каких-нибудь неприятных симптомов необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы исключить процесс образования вторичных очагов опухолевого роста (метастаз).

Как быстро снять приступ панкреатита

• острый послеоперационный панкреатит;
• недостаточность кровообращения;
• повреждение нервов;
• инфекционные поражения;
• перитонит;
• обострение сахарного диабета;
• печеночная недостаточность.

Согласно статистике, вероятность возникновения осложнений увеличивается под влиянием таких факторов, как:

• несоблюдение правильного питания в дооперационный период;
• наличие у больного вредных привычек, прежде всего табакокурения;
• заболевания сердца;
• избыточный вес;
• преклонный возраст.

Больше всего последствий для человеческого организма имеет полная резекция поджелудочной железы, которая неизбежно приводит к сбою в работе пищеварительной системы, печени, кишечника, желчного пузыря и других органов ЖКТ. В результате операции у человека прекращает вырабатываться инсулин, перестают выделяться ферменты, необходимые для переваривания пищи, нарушается углеродный обмен.

После полного удаления поджелудочной железы людям требуются инъекции инсулина и заместительные ферментные препараты

Помимо классических оперативных вмешательств, в лечении патологии ПЖ применяются малоинвазивные хирургические манипуляции. К ним относятся:

• лапароскопия,
• радиохирургия — на очаг заболевания воздействуют мощным облучением посредством кибер-ножа, метод не требует контакта с кожей,
• криохирургия — замораживание опухоли,
• лазерохирургия,
• фиксированный ультразвук.

Кроме кибер-ножа и лапароскопии, все технологии выполняются через зонд, введенный в просвет ДПК.

Для лечения при помощи лапароскопии на передней брюшной стенке делается 2 или больше разреза размером 0,5—1 см для введения лапароскопа с окуляром и манипуляторов — специальных инструментов для проведения хирургического вмешательства. Контролируется ход операции по изображению на экране.

Используется все чаще в последнее время бескровный метод с применением рентген-эндоскопа и эхоэндоскопа. Специальный инструмент с боковым окуляром вводится через рот в двенадцатиперстную кишку и под рентген− или УЗИ-контролем проводится хирургическая манипуляция на протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. При необходимости, в суженный или перекрытый камнем или сгустком проток ставится стент, конкремент удаляется, проходимость восстанавливается.

В связи с применением высокотехнологичного оборудования, все малоинвазивные и бескровные методы эффективны при правильно выполненной технике вмешательства квалифицированным специалистом. Но даже в таких случаях возникают определенные трудности для врача в связи:

• с отсутствием достаточного пространства для манипуляций,
• с тактильным контактом при наложении швов,
• с невозможностью наблюдения за действиями непосредственно в операционном поле.

Поэтому осложнения после операции, проведенной щадящим способом, встречаются очень редко в виде:

• кровотечения при наложении швов,
• инфицирования,
• развития в дальнейшем абсцесса или образования ложной кисты.

На практике отличие малоинвазивных и неинвазивных методов от лапаротомического состоит:

• в отсутствии осложнений,
• в безопасности,
• в коротких сроках лечения в стационаре,
• в быстрой реабилитации.

Эти способы получили хорошие отзывы специалистов и применяются даже для лечения детей.

Возможные осложнения

Составить точный прогноз относительно будущих заболеваний у человека, перенёсшего операцию такого рода, проблематично.

Огромную роль играет его предоперационное состояние, то каким способом проводилось лечение, качество окружающих условий и соблюдение правильного питания.

Срок продолжительности жизни зависит от дисциплинированности и внимательности человека.

Наиболее распространённое последствие – это развитие послеоперационного панкреатита. Его первичные симптомы:

• лейкоцитоз;
• повышенная температура;
• резкое ухудшение самочувствия;
• острые приступы боли в районе эпигастрии;
• повышенное содержание амилазы в крови и моче.

К другим патологиям можно отнести внутреннее кровотечение и проблемы с печенью и почками.

Есть риск повышенной отечности внутренних органов, из-за которой сдавливаются протоки и образуется острая форма панкреатита.

Если резекция органа была необходима для устранения раковой опухоли, то очень высока вероятность рецидива. Появление новых неблагоприятных симптомов должно постоянно контролироваться, чтобы исключить процесс метастазирования.