Когда необходимо оперативное вмешательство при панкреатите?

Панкреатит острой и хронической формы чаще всего лечится, и купируются при помощи консервативной терапии. Однако бывают ситуации, когда без хирургического вмешательства избавиться от болезни и последствий ее развития практически невозможно. Операция при панкреатите является крайней и радикальной мерой, к которой необходимо правильно подготовиться.

Описание болезни

Панкреатиты – это воспалительные заболевания поджелудочной железы. Острая форма характеризуется приступами боли, тошноты и рвоты. Эта болезнь чаще диагностируется у мужчин после 40 лет и, как правило, является следствием злоупотребления алкоголем и длительно сохраняющихся погрешностей в диете.

Заболевание всегда протекает тяжело, болезненно. При любом течении острого панкреатита пациента непременно госпитализируют.

Причины возникновения

Алкоголь и слишком жирная пища вызывают ферментативную гиперактивность поджелудочной железы, что и является основной причиной острого панкреатита. Другие предрасполагающие факторы:

  • заболевания желчного пузыря и его протоков;
  • проведение эндоскопических манипуляций;
  • операции на брюшной полости;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • врожденные аномалии строения поджелудочной железы;
  • травмы брюшной полости;
  • вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки, вирусы герпеса, ВИЧ-инфекция);
  • аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
  • генетические мутации;
  • несбалансированное питание;
  • заболевания печени;
  • паразитические заболевания;
  • онкологические новообразования поджелудочной железы;
  • сужение протоков поджелудочной железы;
  • кисты поджелудочной железы;
  • гормональные нарушения.

Курение является одним из банальных факторов, который может вызывать повреждение тканей поджелудочной железы.

Патогенез

Основу патогенеза острого панкреатита составляет асептическое воспаление тканей поджелудочной железы, что приводит к высвобождению ее ферментов. Вещества, вырабатываемые поджелудочной железой, вызывают интоксикацию и разрушение тканей органа. Они переваривают ткани поджелудочной железы, вызывая распространенный отек, повреждение ей сосудистого русла, а также развитие некроза.

Описание болезни

Формы заболевания

Различают две клинические формы острого панкреатита:

  • отечная;
  • некротическая.

При отечной форме развивается выраженное воспаление и отек органа. Встречается в 80% случаев заболевания. Характеризуется более легким течением, лучше поддается лечению с помощью медикаментозных препаратов.

При некротической форме происходит некроз, то есть отмирание, тканей поджелудочной железы. Такая форма протекает тяжелее и встречается у 20% от числа пациентов с острым панкреатитом.

Классификация по МКБ

В международной классификации болезней (МКБ 10) острому панкреатиту присвоен код «К 85».

Подготовка к операции

Самой главной мерой подготовки к операции является голодание. Его обычно проводят до трех суток. Это важно для того, чтобы снизить риск осложнений, аспирации рвотных масс и инфицирования внутренних органов.

Кроме того, непосредственно в день проведения оперативного вмешательства:

Подготовка к операции
  • запрещен прием пищи и жидкости;
  • необходимо проведение премедикации;
  • важно приготовление очистительной клизмы.

Перед введением наркоза требуется введение специальных подготавливающих медикаментов, которые снижают уровень стресса, секреции внутренних органов и риск возникновения аллергии. Операция проводится под общей анестезией.

Разновидности панкреатита

Он может быть первичным (если вызван экзогенными факторами) или вторичным (развивается на фоне других патологий). В зависимости от течения выделяют две формы воспаления поджелудочной железы — острую и хроническую (коды по МКБ К85 и К86).

Разновидности панкреатита

Панкреатит начинается с приступа, вызванного интенсивным воспалением. Возможен отек тканей или их некроз, что определяет характер атаки. Инфильтрация способна устраниться самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, а проходимость протоков полностью восстанавливается. Тогда приступ панкреатита завершается. Если этого не случилось, в поджелудочной развиваются некротические изменения (отмирают ткани), они могут развиваться по трем типам:

  • геморрагическому — с разрушением сосудов и обширными кровоизлияниями в паренхиму;
  • жировому — повреждаются липидные оболочки панкреатических клеток;
  • смешанному — описанные выше деструктивные изменения происходят одновременно.
Разновидности панкреатита

Если развивается инфекционный панкреатит, некроз сопровождается нагноением. Возможно образование абсцессов, свищей и кист.

Читайте также:  Лечение трещины заднего прохода

Хроническая форма патологии начинается с вялотекущего воспаления и ведет к дегенеративным изменениям в структуре поджелудочной. Они могут приводить к образованию конкрементов (кальцифицирующая форма панкреатита), замещению клеток соединительной тканью (воспалительно-дегенеративная), нарушению проходимости протоков (обструктивная). Все варианты ведут к фиброзу железы (замещению ее участков грубыми фиброзными волокнами).

Разновидности панкреатита

При остром и хроническом панкреатите возникают благоприятные условия для интоксикации организма ферментами, угасания эндо- (выработка гормонов) и экзокринной (синтез панкреатического сока) функций поджелудочной железы.

Патогенез панкреатита

Пути активации проферментов и протеаз-активируемого рецептора PAR-2 трипсином. Трипсин активирует множество пищеварительных проферментов и воспалительные клетки (через PAR-2). Активность трипсина в поджелудочной железе контролирует главным образом ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI). Когда в поджелудочной железе трипсиноген активирован в трипсин, PSTI немедленно связывается с трипсином для предупреждения дальнейшей активации панкреатических ферментов.

Независимо от причин, панкреатит является воспалительным процессом, способным вызывать ССВР. Внутриклеточные механизмы, вызывающие и ускоряющие развитие панкреатита, детально не установлены. Три фенотипических реакции происходят в ацинарных клетках на ранних стадиях острого панкреатита:

  1. изменения секреции;
  2. внутриклеточная активация протеаз;
  3. выработка медиаторов воспаления.

Вскоре после соответствующей стимуляции, продукция секреции из апикальных клеток попадает в панкреатический проток. Этот процесс вызывает внеклеточное слияние гранул зимогена с апикальной плазменной мембраной; гранулы не сливаются с базолатеральной мембраной. Однако во время острого панкреатита происходит:

Патогенез панкреатита
  1. заметное снижение апикальной секреции из ацинарных клеток;
  2. нарушение межклеточного барьера в панкреатическом протоке, с проникновением его содержимого в межклеточное пространство;
  3. перенаправление продукта секреции гранул зимогена в базолатеральные зоны ацинарных клеток.

Таким образом, первым этапом развития острого панкреатита считается несвоевременная активация протеолитического фермента, трипсина. Активации трипсиногена способствуют его катионные мутации (PRSS1+), активный трипсин, высокая концентрация ионов кальция и низкая pH. Уровни кальция регулируют в частности чувствительные к кальцию рецепторы (CARS), эту регуляцию нарушает этанол. Если трипсин активируется внутри поджелудочной железы, развивается воспаление, и это выключает регуляцию гена Kazal тип 1 (SPINK1), ингибитора протеазы серина, который дополнительно блокирует активацию трипсиногена. Трипсин также активирует клетки через трипсиновые рецепторы, которые есть в ацинарных и протоковых клетках, известные как протеаз-активируемые рецепторы 2 (PAR-2). Активность трипсина в поджелудочной железе в основном контролирует ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI), который также называют SPINK1. PSTI, мощный естественный ингибитор трипсина, синтезируют ацинарные клетки поджелудочной железы. Когда трипсиноген расщепляется для высвобождения трипсина в поджелудочной железе, PSTI немедленно связывается с ферментом для предупреждения дальнейшей активации дополнительных панкреатических ферментов. PSTI также блокирует дальнейшую активацию панкреатических клеток через трипсиновый рецептор, PAR-2.

Читайте также:  Аускультативный метод артериальное давление

Несколько дополнительных защитных систем предупреждают самопереваривание поджелудочной железы трипсином, и генетическая выраженность этих систем может влиять на риск развития острого панкреатита или изменения тяжести течения заболевания, если оно уже есть. Есть сообщения о мутациях в SPINK1, N34S у людей с семейным панкреатитом, у детей с хроническим идиопатическим панкреатитом и у 2% в контрольной популяции. Поскольку мутации SPINK1 встречаются значительно чаще, чем панкреатит, они, по-видимому, скорее модифицируют заболевание, чем являются его причинным фактором.

Когда показана операция и какие противопоказания к ней существуют

95% случаев хронического панкреатита лечится консервативно. Риски, возникающие при операции, значительно превышают таковые при безоперационном ведении пациента.

Показанием для госпитализации в хирургический стационар являются исключительно серьезные осложнения :

  • выраженный болевой синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции;
  • стеноз панкреатических протоков;
  • внутрипротоковое кровотечение;
  • поражение желчного пузыря, развитие механической желтухи;
  • крайне низкая эффективность лекарств;
  • киста ПЖ;
  • онкологическая настороженность.

В число относительных показаний входят гастрит, энтероколит, воспалительные болезни желудочно-кишечного тракта. Хирургическое лечение хронического панкреатита при них осуществляется только в том случае, если оба заболевания взаимно ухудшают течение друг друга.

От операции отказываются :

  • если возраст пациента превышает 60 лет;
  • при наличии сахарного диабета или других метаболических нарушениях;
  • при безболевом течении панкреатита;
  • при формах заболевания, хорошо поддающихся терапевтическому воздействию.

На заметку: быстрая отрицательная динамика заболевания аннулирует противопоказания, за исключением тех, которые чрезмерно повышают риск гибели пациента на операционном столе (терминальные состояния).

Возможные осложнения и последствия

Самым распространенным последствием после операции на поджелудочной железе являются следующие патологические состояния и болезни:

  • Сильное кровотечение, сопровождающееся рвотой.
  • Свищ, абсцесс или перитонит в результате попадания инфекции.
  • Высокая концентрация лейкоцитов в крови (лейкоцитоз).
  • Невыносимая резкая боль в области эпигастрия.
  • Возникновение тромбов и тромбэмболии.
  • Развитие или обострение сахарного диабета.
  • Нарушение активности или отсутствия выработки каких-либо ферментов (ферментопатия).

Острый панкреатит нередко возникает у лиц, у которых появляется непроходимость протоков после хирургического вмешательства. Возникает это в результате сильной отечности органа. Вообще прогноз напрямую зависит от общего состояния больного и течения болезни, способа проведения оперативного вмешательства, специальной диеты и диспансерного наблюдения.

Важно! После резекции органа из-за наличия опухоли в нем, нередки случаи рецидивов заболевания. При появлении каких-нибудь неприятных симптомов необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы исключить процесс образования вторичных очагов опухолевого роста (метастаз).

Как быстро снять приступ панкреатита

  • острый послеоперационный панкреатит;
  • недостаточность кровообращения;
  • повреждение нервов;
  • инфекционные поражения;
  • перитонит;
  • обострение сахарного диабета;
  • печеночная недостаточность.

Согласно статистике, вероятность возникновения осложнений увеличивается под влиянием таких факторов, как:

  • несоблюдение правильного питания в дооперационный период;
  • наличие у больного вредных привычек, прежде всего табакокурения;
  • заболевания сердца;
  • избыточный вес;
  • преклонный возраст.
Читайте также: 

Больше всего последствий для человеческого организма имеет полная резекция поджелудочной железы, которая неизбежно приводит к сбою в работе пищеварительной системы, печени, кишечника, желчного пузыря и других органов ЖКТ. В результате операции у человека прекращает вырабатываться инсулин, перестают выделяться ферменты, необходимые для переваривания пищи, нарушается углеродный обмен.

После полного удаления поджелудочной железы людям требуются инъекции инсулина и заместительные ферментные препараты

Помимо классических оперативных вмешательств, в лечении патологии ПЖ применяются малоинвазивные хирургические манипуляции. К ним относятся:

  • лапароскопия,
  • радиохирургия — на очаг заболевания воздействуют мощным облучением посредством кибер-ножа, метод не требует контакта с кожей,
  • криохирургия — замораживание опухоли,
  • лазерохирургия,
  • фиксированный ультразвук.

Кроме кибер-ножа и лапароскопии, все технологии выполняются через зонд, введенный в просвет ДПК.

Для лечения при помощи лапароскопии на передней брюшной стенке делается 2 или больше разреза размером 0,5—1 см для введения лапароскопа с окуляром и манипуляторов — специальных инструментов для проведения хирургического вмешательства. Контролируется ход операции по изображению на экране.

Используется все чаще в последнее время бескровный метод с применением рентген-эндоскопа и эхоэндоскопа. Специальный инструмент с боковым окуляром вводится через рот в двенадцатиперстную кишку и под рентген− или УЗИ-контролем проводится хирургическая манипуляция на протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. При необходимости, в суженный или перекрытый камнем или сгустком проток ставится стент, конкремент удаляется, проходимость восстанавливается.

В связи с применением высокотехнологичного оборудования, все малоинвазивные и бескровные методы эффективны при правильно выполненной технике вмешательства квалифицированным специалистом. Но даже в таких случаях возникают определенные трудности для врача в связи:

  • с отсутствием достаточного пространства для манипуляций,
  • с тактильным контактом при наложении швов,
  • с невозможностью наблюдения за действиями непосредственно в операционном поле.
Возможные осложнения и последствия

Поэтому осложнения после операции, проведенной щадящим способом, встречаются очень редко в виде:

  • кровотечения при наложении швов,
  • инфицирования,
  • развития в дальнейшем абсцесса или образования ложной кисты.

На практике отличие малоинвазивных и неинвазивных методов от лапаротомического состоит:

  • в отсутствии осложнений,
  • в безопасности,
  • в коротких сроках лечения в стационаре,
  • в быстрой реабилитации.

Эти способы получили хорошие отзывы специалистов и применяются даже для лечения детей.

Возможные осложнения

Составить точный прогноз относительно будущих заболеваний у человека, перенёсшего операцию такого рода, проблематично.

Огромную роль играет его предоперационное состояние, то каким способом проводилось лечение, качество окружающих условий и соблюдение правильного питания.

Срок продолжительности жизни зависит от дисциплинированности и внимательности человека.

Наиболее распространённое последствие – это развитие послеоперационного панкреатита. Его первичные симптомы:

Возможные осложнения
  • лейкоцитоз;
  • повышенная температура;
  • резкое ухудшение самочувствия;
  • острые приступы боли в районе эпигастрии;
  • повышенное содержание амилазы в крови и моче.

К другим патологиям можно отнести внутреннее кровотечение и проблемы с печенью и почками.

Есть риск повышенной отечности внутренних органов, из-за которой сдавливаются протоки и образуется острая форма панкреатита.

Если резекция органа была необходима для устранения раковой опухоли, то очень высока вероятность рецидива. Появление новых неблагоприятных симптомов должно постоянно контролироваться, чтобы исключить процесс метастазирования.

Современная медицина