Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Классификация

В зависимости от расположения воспаления клетчатки средостения медиастинит делят на:

  • передний верхний
  • задний нижний
  • задний верхний
  • тотальный задний
  • тотальный передний
  • передний верхний

Редко бывает поражение переднего и заднего средостения одновременно, потому что до развития этой формы человек погибает от интоксикации и септического шока. Стадии развития медиастинита в зависимости от клиники бывают такие:

  • серозная
  • гнойная

Чаще всего диагностируют флегмону средостения, при которой уровень смертности достигает от 25 до 45%. Если возбудителем является анаэробная флора, то летальность достигает 68-80%. Более благоприятной формой медиастинита считается абсцесс средостения. При этом диагнозе на 100 случаев приходится 15-18 смертей.

В зависимости расположения первичного очага инфекции бывает первичный и вторичный медиастинит. Первичным заболевание считается, если изначально заражены клетчатка средостения.

Гнойный медиастинит

Гнойный медиастинит – гнойное воспалениерыхлой соединительной клетчаткисредостения.

Этиология и патогенез

Возбудители заболевания – чащестафилококки, энтеробактерии, реже -стрептококк, пневмококк, а также смешаннаягнойная и гнилостная флора, в отдельныхслучаях – анаэробы.

Медиастинит вабсолютном большинстве случаев (кромепроникающих ранений груди) – заболеваниевторичное и является осложнениемперфорации пищевода и трахеи, острыхгнойных процессов в полости рта и зеве,флегмоны шеи, пневмонии, нагноительныхпроцессов в лёгких и плевре и др.

Рис. 103.

Разрезы, применяемыедля вскрытия флегмон шеи: 1 – приподподбородочной флегмоне; 2 – приподнижнечелюстной флегмоне; 3 – приокологлоточном абсцессе; 4, 5 – при флегмонесосудистого влагалища в нижнем (4) иверхнем (5) отделах; 6 – разрез по Кютнеру;7 – разрез по де Кервену; 8 – при флегмонебокового треугольника шеи; 9 – припредтрахеальной флегмоне и гнойномструмите; 10 – при надгрудинноймежапоневротической флегмоне.

Рис. 104. Дренирование прифлегмонах шеи: 1 – при подчелюстнойфлегмоне; 2 – при флегмоне сосудистоговлагалища шеи; 3 – при предтрахеальнойфлегмоне; 4 – при абсцессе переднегосредостения; 5 – при бецольдовскойфлегмоне; 6 – при флегмоне области боковоготреугольника шеи.

Инфекция может распространяться всредостение, если не считать случаевпроникающих ранений, лимфогенным игематогенным путями.

Кроме того,нагноительные процессы могут переходитьв средостение и возникать непосредственнопри повреждениях пищевода инороднымителами, инструментами, изъязвлении егостенок (ожогах), расхождении швовжелудочно-пищеводного анастомоза.

Тотже путь распространения возможен призаглоточных абсцессах, ангине Людвигаи особенно часто – при флегмонах шеи.

При абсцессах и гангрене лёгкого острыйгнойный или гнилостный процессраспространяется на корень лёгкого,откуда может произойти прорыв гнойникав средостение. Одной из причин развитиямедиастинита может быть нагноившаясягематома средостения, возникающая вследза тупой травмой грудной клетки.

Читайте также:  Грудной остеохондроз 1 степени: симптомы и лечение

Непосредственный переход гнойногопроцесса в средостение возможен приостеомиелите грудины, перихондрите,гнойном воспалении грудино-ключичногосочленения, остеомиелите грудногоотдела позвоночника.

Относительнобольшую группу составляют метастатическиемедиастиниты, возникающие в связи сразличными первичными воспалительнымиочагами в организме, иногда в отдельныхобластях (верхние и нижние конечности,таз и пр.).

Гнойный медиастинит

Клинические проявления и диагностика

Острые гнойные и гнилостные процессыв средостении обычно начинаются внезапно,часто с озноба, значительного повышениятемпературы тела и загрудинных тела нередко становитсягектического характера. Боль иррадиируетв межлопаточную область, спину, областьшеи, эпигастральную область.

Для переднего медиастинита характерныболи в грудине, усиление загрудинныхболей (при постукивании по грудине,откидывании головы назад), появлениеотёчности на шее и в области груднойклетки. Для заднего медиастинитахарактерны боли в межлопаточной,эпигастральной областях, спине.

Привовлечении в воспалительный процессстенки пищевода может наблюдаться больпри глотании. Больные обычно стремятсяпринять сидячее или полусидячее положениеи держат голову наклонённой вперёд -это уменьшает боли и облегчает дыхание.

При заднем медиастините появлениепаравертебральной отёчности свидетельствуето затруднении оттока венозной крови итяжести воспалительного процесса.

В тяжёлых случаях медиастинита на почвеанаэробной или гнилостной инфекциииногда можно рентгенологически определитьэмфизему средостения, при распространениипроцесса газ появляется и в областишеи, что можно определить пальпаторно.

Эмфизема – грозный признак, свидетельствующийо значительной тяжести сопровождается нарушениемсердечной деятельности.

Пульс частый,до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВДповышено, набухают вены головы, шеи иверхних конечностей, появляются цианоз,резкая одышка, головная боль, звон вушах. В дальнейшем может возникнутьвыпот в области плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемсяпри разрыве пищевода, отмечают выраженныеболи за грудиной, одышку, озноб, гнилостныйзапах изо рта. Для диагностики такойформы медиастинита важно установитьразрыв пищевода с использованиемрентгенологического метода (затеканиеконтрастного вещества в средостениеиз пищевода) или эзофагоскопии.

Перкуссией при переднем медиастинитеможно обнаружить расширение зоныпритупления в области грудины, призаднем – в паравертебральной зоне. Однакопри разлитых формах острого медиастинитаперкуссия не даёт убедительных при медиастините такжеаускультативные признаки.

К числу очень важных и тяжёлых симптомовотносятся явления расстройства дыхания- одышка, цианоз вследствие сдавлениятрахеи или главных бронхов.

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса.

Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Читайте также:  Полипы в кишечнике у ребенка — Твой кишечник

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Читайте также:  Расшифровка УЗИ желудка у плода на втором скрининге

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

– Острый воспалительный процесс средостения – медиастинит

– Открытые и закрытые поврежде­ния средостения

Лечение медиастенита

Методы лечения медиастинита бывают:

  • консервативные;
  • оперативные.

Консервативное лечение применяют при всех формах этого заболевания. В его основе лежат:

  • антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия;
  • инфузионная терапия – в первую очередь, с целью дезинтоксикации. При этом внутривенно капельно вводят солевые и белковые растворы, плазму крови;
  • при метаболическом ацидозе – введение бикарбонатов;
  • методы купирования патологических состояний, которые вследствие медиастинита развились в сердечно-сосудистой и дыхательной системах – в частности, медикаментозное устранение легочной гипертензии при возникшем легочном сердце, кислородотерапия при дыхательной недостаточности;
  • общеукрепляющая терапия – применение витаминных комплексов, которые помогут откорректировать нарушенный метаболизм (химические реакции в тканях) и так далее.

Хирургическое лечение проводят в случаях:

Лечение медиастенита
  • если медиастинит спровоцирован нарушением целостности грудной стенки или внутреннего органа (в частности, пищевода);
  • если развился гнойный медиастинит.

Обратите внимание

В случае обнаружения дефекта грудной стенки или пищевода следует провести ушивание дефекта. При образовании гноя в средостении необходимо безотлагательно обеспечить его отток – с этой целью проводят вскрытие грудной клетки с последующим вскрытием гнойного очага, его санированием (очищением) и дренированием (обеспечением оттока содержимого). В послеоперационном периоде через дренажную систему проводят активное промывание антисептиками.

Если при хроническом медиастините разросшаяся соединительная ткань сдавливает центральные сосуды, то показана установка внутрь сосудов так называемых стентов, которые будут противодействовать дальнейшему сдавливанию сосуда и помогут поддерживать его просвет на надлежащем уровне.

Современная медицина