Особенности и методы лечения полипов в прямой кишке

Удаление полипов является безальтернативным вариантом лечения данной патологии. Другие методы лечения полипов в прямой кишке не используются. Медикаментозное лечение к данному заболеванию не применяется, так как показало свою несостоятельность и неэффективность.

Подробный обзор

 Подготовка к хирургической процедуре

 Подготовительный период к хирургической процедуре (операции по удалению полипов в прямой кишке) включает:

Исключение из рациона продуктов богатых на клетчатку, что поможет значительно снизить объем кишечника.

  • За сутки до проведения операции рекомендуется увеличить питьевой режим.
  • Очистить кишечник при помощи очистительных клизм.
  • Для полной очистки операционного поля могут быть использованы слабительные препараты, назначенные врачом.
  • Накануне операционного дня поужинать следует немного раньше – в 17 часов (не позже) Рацион должен быть легким (слабый бульон, либо каша).
  • Завтрак отменяется.

В каких случаях показана резекция?

Самыми частыми показаниями к удалению прямой кишки выступают:

  • рак в запущенных случаях;
  • некроз тканей;
  • выпадение кишки, которую невозможно вправить.

Резекция прямой кишки – это несколько более сложная операция, чем, например, хирургия ободочной кишки. Связано это с особенностями расположения этой части кишечника. Прямая кишка плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В каких случаях показана резекция?

В непосредственной близости от нее находятся половые органы, мочеточники, крупные артерии, и в процессе проведения операции присутствует некоторый риск их повреждения. Более велик он для пациентов с большим лишним весом и для тех, у кого от природы узкий таз.

Кроме того, в силу сложности резекции прямой кишки присутствует некоторая вероятность того, что опухоль разрастется вновь.

Когда нужны операции?

Частыми причинами, вызывающими необходимость проведения операций на ампуле прямой кишки, являются:

  • геморрой;
  • трещины на слизистой заднепроходного канала.

Хирургическое вмешательство необходимо при развитии:

  • рака, полипоза, чтобы продлить жизнь пациенту;
  • дивертикулита — воспаления грыжевидных выпячиваний на стенках кишечника из-за инфицирования;
  • патологических воспалений вызывающих эрозийное повреждение или отмирания участков прямой кишки;
  • кровотечения и блокировки кишечника;
  • болезни Крона — хронической патологии трансмурального типа;
  • недостаточности кровоснабжения прямокишечной части из-за присутствия тромбов в главных артериях органа.

Также причина оперативного вмешательства может объясняться:

  • травмированием живота разного характера;
  • осложнениями после других попыток восстановления кишечника.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОРЕКТАЛЬНОГО ПОРОКА РАЗВИТИЯ — АТРЕЗИИ ПРЯМОЙ КИШКИ С РЕКТОВЕСТИБУЛЯРНЫМ СВИЩОМ

Г.И. Чепурной, В.Б. Кацупеев, Н.В. Варичева, Е.Ю. Семилеткина, А.В. Лейга Кафедра детской хирургии и ортопедии РостГМУ

Атрезия прямой кишки со свищом между прямой кишкой и преддверием влагалища — наиболее часто встречающийся ано­ректальный порок развития у девочек. На него приходится 65- 70% всех разновидностей аноректальных пороков. Диагностика его нетрудна: достаточно обнажить межягодичную складку, что­бы убедиться в отсутствии заднепроходного отверстия и наличии отверстия в зоне преддверия влагалища, из которого выделяются кал и газы.

АТРЕЗИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С РЕКТОВЕСТИБУЛЯРНЫМ СВИЩОМ — ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОРЕКТАЛЬНОГО ПОРОКА РАЗВИТИЯ

Величина (диаметр) свищевого отверстия имеет немаловажное значение в сроках выполнения хирургического вмешательства: чем больше диаметр свища, тем дольше он может заменять аналь­ное отверстие, обеспечивая опорожнение кишечника у ребенка;

и,  наоборот, чем тоньше свищевое отверстие, тем раньше разви­вается клиническая картина частичной кишечной непроходимос­ти, что требует Проведения адекватных мер хирургического лече­ния: бужирования свища либо хирургической коррекции порока. Таким образом, в зависимости от размеров диаметра свищевого хода, а значит степени компенсации опорожнения кишечника за­висит продолжительность жизни ребенка с этим пороком разви­тия без операции.

Теоретически оправданным считается срок выполнения хи­рургической коррекции порока — выход ребенка из периода но­ворожденности, т, е, в  месяц жизни. На практике этот период гораздо больше — от 3 мес. до 1 года.

Считается общепризнанным, что коррекция этого порока не требует наложения превентивной колостомы, потому что, во-пер­вых, он относится к разряду низкой локализации свища и, во- вторых, немаловажное значение имеет пол ребенка — хирургам не всегда хочется обезображивать рубцами переднюю брюшную стенку будущей девушке, женщине. Иными словами, косметологическая сторона коррегирующей операции здесь имеет опреде­ленное значение.

В нашей клинике операция производится в следующем варианте.

В положении ребенка на спине с валиком под тазом и нога­ми, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, производим крестообразное сечение кожи с подкожножировой клетчаткой в месте будущего анального отверстия. С помощью зажима прони­каем в центр сфинктерного кольца и, раздвигая бранши инстру­мента, расширяем диаметр отверстия, упираясь в стенку прямой кишки. Далее рассекаем кожу вокруг отверстия свища в ямке преддверия влагалища, прошиваем кожу и нити берем в зажим, используя в дальнейшем в качестве держалок.

Читайте также:  Герниопластика: современные методы лечения грыж

Вводим в свищевой канал диссектор и поворачиваем его та­ким образом, чтобы клюв его вместе с натягивающейся стенкой прямой кишки показался в отверстии сфинктерного кольца. Тупо (обычно с помощью зажима Москит) сдвигаем мышцы тазового дна с верхней стенки прямой кишки, поднимая весь мышечный пласт вплоть до свищевого отверстия. Вводим в созданный тун­нель между прямой кишкой и отслоенными от нее мышцами тон­кую хлорвиниловую трубку и, оттягивая ее книзу, приступаем к выделению свищевого хода. Вначале заканчиваем освобождение от окружающих тканей его задней поверхности, затем — боковых сторон; в последнюю очередь выделяем переднюю стенку свище­вого хободка. При этом важно попасть в соединительнотканную прослойку между rectum и влагалищем. Постепенно рассекая и сдвигая соединительнотканные тяжи, заканчиваем выделение всего свищевого хода, доходя вплоть до брюшины заднего Дугласова кармана. Возникающее по ходу операции небольшое кровотечение останавливаем диатермокоагуляцией.

Выделенный свищевой хободок низводим через созданный туннель в область крестообразного разреза, где формируем anus, подшивая прямокишечную стенку к лепесткам кожи с помощью викриловой нити (Vicryl 4/0) на атравматической игле. Ушиваем рану в преддверии влагалища в поперечном направлении, ис­пользуя также викриловые швы. Введенный в мочевой пузырь перед операцией катетер не извлекаем в течение 5-7 суток, пре­дотвращая попадание мочи в операционные раны.

Эта операция Стоуна-Бенсона нигде в руководствах не пред­ставлена в подробном исполнении. Мы привели ее техническое исполнение в том варианте, который применяется в клинике де­тской хирургии РостГМУ. Возможно, он окажется полезным на­чинающим детским колопроктологам.

В описанном варианте коррекция этого порока развития в на­шей клинике выполнена 13 детям. Благодаря совершенству от­работанной техники хирургического вмешательства у всех детей, несмотря на репаративнуго регенерацию тканей в зоне операции, протекающей, как правило, вторичным натяжением, послеопе­рационный период протекал без развития ректальных свищей. Через 7-8 суток после хирургической коррекции порока прово­дили бужирование прямой кишки бужем Гегара № 12 в течение недели. Обследование пациентов в полгода, год отдаленного пос­леоперационного периода показало хорошую функцию прямой кишки и анального отверстия.

г.

Операция Оливари для лечения Базедовой болезни

Господин Оливари в 1988 году разработал методику лечения экзофтальма путём удаления орбитального жира и излишков клетчатки. Часто необходимо выполнить остеотомию — искусственный перелом нижней стенки орбиты для того, чтобы глазное яблоко потеряло опорность и сместилось внутрь, в нормальное положение:

Операция Оливари — лечение пучеглазия — последствий Базедовой болезни ©Дикарев Алексей Сергеевич

Операция Оливари для лечения Базедовой болезни

Разрез выполняется в естественных складках век или с внутренней стороны, так что после реабилитации рубцов не будет видно.

Рак прямой кишки стадии и сколько с ним живут без операции?

Рак прямой кишки 4 стадии – неоперабельная опухоль, достигшая размеров, когда больной ощущает наличие инородного тела в кишечнике. К этому времени опухоль затрагивает уже не только кишечник, но и соседние с ним внутренние органы, а множественные метастазы попадают в лимфоузлы и другие органы, находящиеся в отдалении.

Заболеть могут как мужчины, так и женщины в одинаковой степени.

Причины патологии

Причины, которые могут повлиять на образование злокачественной опухоли в прямой кишке, до сих пор до конца не изучены, но можно отметить ряд факторов, влияющих на развитие болезни:

Рак прямой кишки стадии и сколько с ним живут без операции?
  • анальные трещины;
  • язвенные колиты;
  • хронические воспалительные процессы в кишечнике;
  • наследственность.

Неправильное питание, и, как следствие, частые запоры тоже могут стать причиной развития болезни. Большую роль в развитии заболевания могут сыграть и недостаточные физические нагрузки, чрезмерное употребление алкогольной и табачной продукции.

Симптоматические проявления

Рак прямой кишки развивается очень медленно, часто на начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, лишь через некоторое время признаки болезни начинают проявляться.

На 4 стадии рака все симптомы усиливаются, при этом необходимо отметить, что это относится не только к колоректальному раку, но и ко всем другим разновидностям этого тяжелого заболевания.

К самым распространенным признакам относятся:

  • сильная слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • потеря работоспособности;
  • резкая потеря аппетита и снижение массы тела;
  • появляется отвращение не только к еде, но и к запахам;
  • температура тела почти всегда повышена.
Рак прямой кишки стадии и сколько с ним живут без операции?

При наличии таких симптомов необходимо в короткий срок сдать все необходимые анализы. Это признаки не всегда говорят о том, что человек болен раком.

Среди симптомов, относящихся именно к раку прямой кишки, необходимо отметить появление слизи, крови и гноя в каловых массах. Хотя кровяные сгустки не всегда говорят о наличие раковой опухоли, часто такие симптомы путают с геморроем. В этом случае следует обратиться к врачу для проведения более тщательного обследования.

Лечебное питание при раке кишечника

О наличии раковой опухоли могут говорить и сильные боли в животе, урчание, изжога, метеоризм, не поддающиеся никакому лечению, не исчезающие при диетическом питании. Часто у больного может возникать чувство неполного опорожнения кишечника после каждой дефекации.

Нередко четвертый этап проявляется сильным выпячиванием живота. Связано это с тем, что на этой стадии заболевания опухоль уже довольно крупная и легко различима.

Читайте также:  Какие препараты применять при панкреатите и его как правильно лечить

В том случае, когда опухоль полностью закрыла просвет кишечника, у больного возникает кишечная непроходимость, сопровождающаяся длительными запорами, повышенным газообразованием, тошнотой, рвотой и сильной резкой болью в нижней части живота.

Такое осложнение крайне опасно для пациентов, и может привести к летальному исходу, поэтому при первых же его симптомах следует обращаться за помощью к специалистам.

Рак прямой кишки стадии и сколько с ним живут без операции?

Болевые ощущения могут возникать и в том случае, когда проходимость кишечных труб не нарушена.

При этом боль, возникающая в нижней части живота, отдается в копчик, крестцовый отдел поясницы, промежность. Нарастание болевых ощущений наблюдается вследствие прорастания раковых клеток в нервные стволы таза, при развитии воспалительных процессов в расположенных рядом тканях и органах.

Если опухоль распространилась на печень или желчный пузырь, у больного могут наблюдаться такие симптомы, как желтый оттенок кожи, желтоватые склеры глаз, головокружение, частые головные боли, сильный кашель, продолжающийся долгое время, болевые ощущения в груди.

Если во время заболевания образовался свищ между кишечником и влагалищем (ректовагинальный свищ), то во время мочеиспускания из влагалища женщины могут выделяться каловые массы. При таком осложнении характерно развития хронического цистита, частые воспалительные процессы половых органов.

Диагностические мероприятия

В рамках обследования назначаются следующие анализы: больному проводится пальцевое исследование прямой кишки, анализ крови и кала (чтобы определить наличие крови в каловых массах), ректороманоскопия, ирригоскопия, ультразвуковое и трансректальное исследование, биопсия.

Лечение и прогноз

Рак прямой кишки стадии и сколько с ним живут без операции?

На 4 стадии рака прямой кишки операцию делать уже бессмысленно, однако для облегчения симптомов врачи иногда решаются сделать резекцию некоторых частей внутренних органов, пораженных заболеванием и метастазами. Больному обычно назначают паллиативную химиотерапию, лучевую и иммунотерапию.

Для снижения или купирования болевого синдрома могут назначаться сильные обезболивающие препараты (наркотические и ненаркотические).

Прогноз при таком тяжелом заболевании, как рак прямой кишки 4 степени, неблагоприятный, заканчивается летальным исходом. Только 6% больных при своевременном и адекватном лечении могут прожить с таким диагнозом более 5 лет. Средняя же продолжительность жизни колеблется от нескольких месяцев до 3 лет.

Передняя резекция прямой кишки

Виды удаления

Данный вид оперативного вмешательства показан преимущественно при злокачественном характере патологического процесса, который имеет небольшой размер. Операция по удалению небольшой опухоли кишечника отличается возможностью сохранения анального сфинктера, что не требует формирования стомы, выведения на переднюю брюшную стенку. Это значительно улучшает качество жизни пациента, послеоперационный период, а также последующую реабилитацию. Для ее выполнения специалисту требуется провести тщательное обследование, которое исключит переход роста опухоли на соседние отделы.

Передняя резекция прямой кишки

Во время операции происходит удаление сегмента с сохранением анального сфинктера. Для того, чтобы восстановить кишку необходимо произвести пластику двумя оставшимися отделами. Резекция участка прямой кишки позволит обеспечить сохранение функции резервуара.

Несмотря на низкую травматизацию во время вмешательства проводят удаление регионарных лимфатических узлов, а также сосудистого компонента. Быстрое восстановление в послеоперационном периоде обеспечивается благодаря сохранению нервных волокон. Операция по удалению участка прямой кишки позволяет добиться полного заживления можно спустя 2—3 месяца. Методика отличается низким риском нарушения функции мочевого пузыря или половых органов, что позволяет применять ее в различном возрасте.

Операции при выпадении прямой кишки

Операции при выпадении прямой кишки делятся на несколько групп.

Ректопексии и колопексии (подвешивающие операции при выпадении прямой кишки)

Данный вариант хирургических вмешательств применяется наибо­лее широко. Сущность операций заключается в устранении выпадения путем подшивания прямой или сигмовидной кишок к костным или апоневротическим образованиям как из открытого доступа, так и с помощью лапароскопической техники.

Наиболее часто из этой группы операций исполь­зуются: а) операция Зеренина-Кюммеля — лапаротомия, фиксация максимально подтянутой вверх кишки через ее серозно-мышечный слой тремя швами к передней длинной связке позвоночника в области мыса крестца.

Мо­дификацией операции является фиксация кишки к надкостнице крестца н длинной связке после предварительного рассечения покрывающей их париетальной брюшины на 2 см справа и книзу от прямой кишки; б) операция Чухринко — Малышева — подшивание кишки к капроновой или лавсановой Т-образной ленте или полоске, укреп­ленной на позвоночнике; в) операция Жанель — Потоцкого — фиксация кишки к апоневрозу наружной косой мышцы в левой подвздошной области; г) операция Радзиевского — подшивание сигмовидной кишки за taenia libera к апонев­ротическому мостику (8×1-1,5 см), выкроенному из апо­невроза наружной косой мышцы и низведенному в брюшную полость.

Разработано несколько способов лапароскопической операции при выпадении прямой кишки.

По модифицированному методу вначале последова­тельно мобилизуются дистальный отдел сигмовидной кишки и прямая кишка с тщательной диссекцией пресакрального про­странства до уровня копчика.

Затем в брюшную полость вводят проленовую сетку (4×8 см), которую проводят за прямую кишку и фиксируют к промонториуму с помощью грыжевого степлера.

После этого сетку подшивают непрерывным швом с обеих сто­рон к прямой кишке, оставляя свободной 1/4 часть передней стенки кишки.

По модифицированному методу кишка полностью выделяется и фиксируется к промонториуму с помо­щью двух мерсиленовых петель.

Пластические операции при выпадении прямой кишки с укреплением диафрагмы таза и промежности

Из множества вариантов хирургических вмешательств данной группы наиболее рациональны операции, направленные на укрепление мышц, поднимающих задний проход.

Разработаны спо­собы передней и задней пластики тазового дна: а) операция Брайцева — на обнажеиную переднюю стенку прямой кишки накладываются 3-4 поперечных кетгутовых шва (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) с за­хватом краев мышцы, поднимающей задний проход.

При завязывании швов происходит сближение леваторов, суже­ние прямой кишки и фиксация к ней краев — поднимателей заднего прохода.

В случае необходимости аналогичным способов укрепляется и задняя стенка кишки, У больных с выраженной слабостью запирательного аппарата прямой кишки одновременно выполняется сфинктеролева- торопластика посредством наложения на переднюю полуокружность сфинктера двух гофрирующих кетгутовых швов; б) операция Ripstein — внутрибрюшинное укрепление тазового дна фасциальными пластинками, а у женщин и дополнительным подшиванием кишки к матке. По­казана при инвагинации прямой кишки.

Резекция выпадающей части прямой кишки или сигмы

Ре­зекция целиком выпадающего отдела прямой кишки как метод лечения при ее выпадении была предложена Mikulicz В дальнейшем появились различные варианты ее выполнения: промежностные, внутрибрюшные, брюшно-анальные.

Выпа­дение слизистой оболочки прямой кишки устраняют иссече­нием слизистой по типу операции Миллигана-Моргана.

При некрозе выпавшей части кишки у пациентов с большими сроками ущемления производится резекция кишки с нало­жением противоестественного заднего прохода.

Операции сужения заднего прохода

Они показаны на ран­них стадиях заболевания, не сопровождающихся наруше­нием функций сфинктера.

Объем данного варианта хирур­гических вмешательств заключается: а) в иссечении вокруг ануса полоски кожи (Неу) или радиальных сегментов кожи (Dupiitren), кожи со слизистой в виде двух треугольной формы лоскутов (Diffenbach), кожи со слизистой по типу геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (Albert), б) в образовании суживающего кольца из фасции в области ану­са  (Kodiar), кожи без эпидермиса (Бого­любов), сухожилия, лавсановой ленты (Чухриенко), шелковой или кетгутовой нити (Platt, Winckler), проволоки (Тирш), сухожилия ш. palmaris long. (Петров). Недостаток операций сужения заднего прохода заключается в частом рецидиве выпадения.

Комбинированные операции при выпадении прямой кишки

Указанные хирургические вмешательства представляют собой сочетание нескольких методов коррекции выпадения. Они применяются при выпа­дении, сочетающемся со слабостью сфинктера заднего прохо­да, например, ректопексия со сфинктеролеваторопластикой.

При правильном выборе способа операции положительные результаты хирургических вмешательств у больных с выпадени­ем прямой кишки наблюдаются в 90-97 % случаев.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Какие бывают противопоказания?

Главным противопоказанием к выполнению операции по удалению свища является его расположение. Если образование находится близко или соприкасается с анальным отверстием, то проведение хирургической процедуры ослабит мышечное кольцо и этим приведет к недержанию. Поэтому при наружном расположении свищей данный вид операции проводить нельзя. Кроме этого процедура не проводится если у больного:

  • гипотония;
  • гипертермия;
  • воспалительный процесс;
  • инфекционное поражение;
  • повышенная масса тела;
  • низкое содержание гемоглобина.

Специалисты не рекомендуют удалять свищ в период ремиссии, когда нет выделений из образования. В этот период выходное отверстие закрывается гранулемой и обнаружить его невозможно.

Нельзя выполнять операцию по иссечению анальной трещины при следующих состояниях:

  • наличие массивного кровотечения;
  • воспаление кожных покровов;
  • бактериальное или вирусное поражение;
  • хронические заболевания в стадии обострения.

Кроме этого, существуют общие факторы, наличие которых запрещает выполнение вмешательства:

  • заболевания сердечной системы в стадии декомпенсации;
  • тяжелое общее состояние больного;
  • недостаточность почечной или печеночной функции средней или тяжелой степени;
  • снижение свертываемости крови.

Мнение пациента также учитывается, поэтому при нежелании больного проводить хирургическое лечение, процедура не выполняется.

Что представляет собой процедура

Прямая кишка завершает строение толстого кишечника. Ее размеры невелики – около 15 см. В этой части кишечника происходит накапливание и эвакуация каловых масс. Прямая кишка расположена очень близко к мочевому пузырю, мочеточнику, простате (у мужчин). Ход операции предполагает риск травмирования этих органов.

Если поводом к хирургическому вмешательству стала онкология, то в ходе операции вместе с пораженным участком удалению подлежат и небольшие участки здоровой ткани, чтобы опухоль не распространялась, также удалению подлежат лимфатические узлы, которые располагаются рядом с опухолевым образованием. Продолжительность процедуры зависит от диагноза и степени сложности недуга. В среднем ход лечения длится от 1 до 4 часов.

Существует несколько видов резекции:

  • брюшно-анальная резекция прямой кишки – удаление прямой кишки с возможным частичным сохранением заднего прохода, показана при расположении опухоли на расстоянии от 4 до 6 см от анального отверстия;
  • низкая передняя резекция прямой кишки – удаляется часть сигмовидной и полностью прямая кишка, задний проход сохранен, ткани поражены ниже – на расстоянии от 6 до 12 см;
  • обструктивная резекция прямой кишки;
  • резекция выпавшей прямой кишки проводится преимущественно у пожилых людей.

Операция проходит под общим наркозом, чтобы получить доступ к кишечнику, в левой части живота делают разрез. При удалении заднего прохода, образуют искусственный анальный проход, именуемый колостомой. Если прямая кишка удаляется полностью, колостому выводят на переднюю брюшную стенку, отверстие создают искусственным образом.

Колостома будет необходима больному в течение нескольких месяцев, затем ее убирают также хирургическим путем. В редких, особо опасных случаях, колостома остается у больного на всю жизнь.

Если патологическое образование имеет небольшие размеры, то выполняется трансанальное иссечение, проводимое через анальное отверстие. Данный вид операции отличается щадящим подходом, при котором сфинктер сохраняется, также остаются нетронутыми лимфатические узлы.

Современная медицина