Пневмоторакс — диагностика и лечение

Плевральная пункция – универсальный метод, посредством которого осуществляют лечение и диагностику, путем прокалывания плевральной полости и удаления ее содержимого.

Пневмоторакс бывает:

  • Частичный (парциальный) – когда лёгкое спадается на ¼, 1/3 или даже на ½. Воздуха в лёгких меньше.
  • Полный (тотальный) – воздуха в лёгких больше, он занимает всю плевральную полость. При этом лёгкое спадается в комочек.
  • Напряжённый (клапанный) – тяжёлый вариант пневмоторакса. Воздуха гораздо больше, чем может вместить плевральная полость. На вдохе воздух поступает в плевральную полость, а на выдохе не выходит из неё. Поэтому в плевральной полости с каждым вдохом скапливается всё больше и больше воздуха. В результате смещается средостение вместе со всем содержимым, рефлекторно может привести к остановке сердца.

Симптомы пневмоторакса

  • Внезапно возникшая боль в грудной клетке –  острая, усиливающаяся во время вдоха; может отдавать в плечо пораженной стороны.
  • Внезапно возникшая одышка – затруднение дыхания, учащенное поверхностное дыхание.
  • Возможен сухой кашель.
  • Учащение ритма сердца.
  • На коже появляется холодный липкий пот.
  • Общая слабость.
  • Чувство страха.
  • При  выраженных нарушениях дыхания и кровообращения – синюшность кожных покровов.
  • При открытом пневмотораксе (наличие раны грудной клетки, через которую плевральная полость сообщается с внешней средой) во время вдоха через рану происходит подсасывание воздуха со свистом, во время выдоха воздух выходит через рану, « вспенивая» выделяющуюся из раны кровь.
  • Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега.

Лечение пневмоторакса

Алгоритм действий в состояниях непосредственной угрозы для жизни

В каждом случае назначайте кислород.

1. Напряженный пневмоторакс без проволочек сделайте пункцию плевральной полости во II межреберье промежутке по среднеключичной линии (по верхнему краю ИИИ ребра) с помощью катетера (идентичного, как для периферических вен) длиной 4-5 см и диаметром 2,0 мм (14 G ) или 1,7 мм (16 G) и оставьте его до момента введения дрену.

2. Двусторонний пневмоторакс: в зависимости от его величины, наблюдайте за пациентом в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и проводите повторные РГ грудной клетки, или проведите дренирование плевральных полостей (сначала на стороне с большим размером полости пневмоторакса).

3. Гемопневмоторакса: требует срочного дренирование или хирургического вмешательства.

Алгоритм действий в состояниях, непосредственно не угрожают жизни

Алгоритм действий при спонтанном первичном пневмотораксе.

1. Наблюдение, оксигенотерапия, спокойствие: базовые методы лечения пациентов с малым закрытым ятрогенным пневмотораксом или спонтанным первичным пневмотораксом с незначительной субъективной симптоматикой (в отдельных случаях включая пациентов с тотальным спонтанным пневмотораксом без субъективных симптомов). Можете рассмотреть вариант амбулаторного лечения, если на контрольной РГ через 3-6 ч увеличение размеров пневмоторакса не проявите. Предупредите пациента о возможности рецидива пневмоторакса и о необходимости немедленного обращения в больницу, в случае нарастания симптоматики. Другие пациенты требуют госпитализации. Если нет противопоказаний (например, хронической дыхательной недостаточности с зависимым от гипоксемии респираторным драйвом), давайте кислород с потоком 10 л / мин, это способствует резорбции воздуха из плевральной полости. После 3-7 дней проведите контрольную РГ грудной клетки. Если воздух рассосалось, можете выписать пациента из больницы.

2. Аспирация шприцем через катетер: при ятрогенных и при первичном спонтанном пневмотораксе, после пункции плевры (так как при торакоцентез — для эвакуации жидкости из плевральной полости) и введение катетера удалите воздух (более 2,5 л) из плевральной полости шприцем, соединенным с катетером через 3 ходовой краник. В случае неэффективности аспирации примените дренирование плевральной полости (аспирацию можете повторить только у пациентов, у которых во время вмешательства возникли технические проблемы). При вторичном спонтанном пневмотораксе этот метод тоже можете использовать, но только у пациентов с незначительной одышкой и ограниченным пневмотораксом. Не рекомендуется аспирация через катетер у пациентов с рецидивирующим пневмотораксом.

3. Дренирование плевральной полости через межреберный промежуток: дренаж, введенный в плевральную полость, подключите к трехкамерного набора и оставьте до полного расправления легкого или прекращения аспирации воздуха. Если, несмотря на дренаж, легкие не расправляется, примените активный дренаж.

4. Оперативное лечение:

  • 1) показания: второй случай пневмоторакса с одной стороны грудной клетки; рецидив пневмоторакса с противоположной стороны грудной клетки; двусторонний спонтанный пневмоторакс; долгосрочная аспирация воздуха или неполное расправление легкого после> 5 дней дренирование плевральной полости; гемопневмоторакс, профессия пациента с повышенным риском пневмоторакса (водолаз, пилот, профессиональный водитель, машинист, моряк дальнего плавания, стеклодув, трубач); муковисцидоз (после первого случая пневмоторакса рассмотрите необходимость оперативного лечения);
  • 2) разновидности вмешательств: плевродез (чаще тальком, вызывает облитерацию плевральной полости), лучше видеоторакоскопическую методом; плеврэктомия — полное удаление париетальной плевры, что приводит длительную облитерацию плевральной полости и почти полностью предотвращает рецидивы.
Читайте также:  Бронхоэктазы — диагностика и лечение

5. Рекомендации для лиц, перенесших пневмоторакс: авиаперевозчики рекомендуют придерживаться 6-недельного промежутка между эпизодом пневмоторакса и авиаперелетом. Перенесенный пневмоторакс — это длительный противопоказания к нырянию (исключением являются пациенты после плеврэктомия). Отказ от курения уменьшает вероятность рецидива пневмоторакса.

Наши статьи по теме:

  1. Лечение аспергиллеза легких
  2. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — диагностика и лечение
  3. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГК) — диагностика и лечение
  4. Острая сердечная недостаточность (ОСН) — лечение, диагностика и клиническая картина
  5. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — диагностика и лечение

Пункция плевральной полости

Показанием для ее выполнения являются гемоторакс и напряженный пневмоторакс.

Для удаления воздуха пункцию осуществляют во втором межреберье по срединно-ключичной линии, для удаления крови — в пятом или шестом межреберье по средней или задней подмышечной линии.

Обезболивание осуществляют в положении больного сидя либо полулежа на спине, инфильтрируя 0,25% раствором новокаина все слои грудной стенки, включая плевру. После обезболивания шприц вновь заполняют раствором новокаина и соединяют его с толстой пункционной иглой, снабженной резиновой трубкой.

Резиновую трубку и иглу заполняют раствором новокаина. Иглу вкалывают в межреберный промежуток по верхнему краю ребра. Перед проколом плевры целесообразно создать в шприце разряжение тракцией поршня на себя.

Когда в шприц начинает поступать содержимое плевральной полости, продвижение иглы прекращают.

Пункция плевральной полости при гемотораксе

После окончания пункции иглу извлекают, а место прокола заклеивают лейкопластырем.

В случаях, когда тяжесть пострадавших обусловлена массивным внутриплевральным кровотечением, легко определяемым физикальными методами исследования, делают пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии с отсасыванием крови, которую реинфузируют.

Если при плевральной пункции удаляют менее 500 мл крови, пострадавший может быть эвакуирован. При аспирации более 500 мл крови показано наблюдение за больным с повторной плевральной пункцией через 1 — 2 ч.

При нарастании гемоторакса и признаков острого малокровия показана срочная торакотомия.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе пункцию осуществляют немедленно; плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо также во втором межре-берье по срединно-ключичной линии. После отсасывания воздуха шприцем иглу оставляют на месте, фиксируя ее липким пластырем к коже. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан.

Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе

К игле прикреплен резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки.

Дренирование плевральной полости

Показания для дренирования плевральной полости — напряженный пневмоторакс, неэффективность пункционного лечения при пневмотораксе, посттравматическая эмпиема плевры. Положение больного на операционном столе — на здоровом боку или на спине.

После обезболивания (0,25% раствор новокаина) в месте предполагаемого торакоцентеза (второе — третье межреберье по срединно-ключичной линии при пневмотораксе, пятое — шестое межреберье по задней подмышечной линии для удаления жидкости) остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 1 — 1,5 см. Через разрез кожи в плевральную полость проводят троакар.

Стилет извлекают, а через гильзу вводят на глубину 8 — 10 см дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце.

Торакоцентез

а — троакаром; б — при помощи кровоостанавливающего зажима.

При отсутствии троакара дренаж в плевральную полость можно ввести при помощи кровоостанавливающего зажима, которым захватывают дренажную трубку и, раздвинув межреберные мышцы, вводят ее в плевральную полость. Дренаж фиксируют к коже шелковым швом, периферический конец дренажа опускают в раствор фурацилина, снабдив его клапаном типа Бюлау.

Плевральная пункция при пневмотораксе: показания и техника проведения

Плевральная полость представляет собой пространство, которое размещается между внутренними и внешними лепестками плевры. Внутренний лепесток покрывает поверхность легкого, а внешний выстилает грудную клетку изнутри.

У здорового человека внутри плевральной полости имеется незначительный объем жидкости, которая необходима для смазки слизистой легких во время дыхания.

При некоторых недугах в плевральной полости накапливается чрезмерное количество жидкости или же воздуха, что в дальнейшем может спровоцировать развитие острой дыхательной недостаточности. Содержимое полости сдавливает легкие, тем самым мешает их двигательной активности во время дыхания. В результате чего в организм поступает меньше кислорода, постепенно развивается гипоксия.

Возникновение такой патологии возможно при воспалительном процессе, протекающем внутри плевры (плеврит), при травмировании грудной клетки и накоплении крови (гемоторакс) или же воздуха во время разрыва одного легкого (пневмоторакс) и иных болезнях.

В этом случае показано проведение пункции плевральной полости с последующим удалением ее содержимого.

Читайте также:  Опухоль средостения: симптомы и лечение патологии

Подробная информация о пневмотораксе находится здесь.

Показания к процедуре

Пункция выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Данная процедура поможет определить характер патологии, количество скопленного воздуха. При этом удастся частично или полностью расправить легкое.

Подготовка пациента к проведению пункции плевральной полости

Перед процедурой следует пройти рентгенографию грудной клетки. Затем врач объяснит, с какой целью проводится пункция при выявленном пневмотораксе и сам механизм ее осуществления. Другие подготовительные меры не предусмотрены. Если пациент жалуется на сильные боли и приступы кашля, возможно назначение противокашлевых и обезболивающих лекарственных средств.

Техника выполнения

Существует определенная техника проведения такой манипуляции. Сперва пациент должен занять сидячее положение, опираясь на подушку. Руки больного подняты выше уровня головы.

Плевральная пункция при пневмотораксе: показания и техника проведения

Специалисту, выполняющему процедуру, необходимо разместится на одном уровне с пациентом, чтобы произвести пункцию максимально точно.

При спокойном дыхании и ровном дыхательном ритме вероятность развития осложнений после манипуляции минимальна.

При пневмотораксе осуществляют пункцию в области второго межреберья вдоль срединно-ключичной линии. Врач повторно должен ознакомиться с рентгенограммой, определить место, где локализуется пневмоторакс.

Перед проколом потребуется обработать кожный покров раствором антисептика.

Процесс обезболивания грудной клетки и плевры проходит путем инфильтрации 0,25%-ного раствора новокаина. После завершения обезболивания шприц наполняется новокаином и соединяется с толстой иглой для проведения пункции, которая снабжена специальной резиновой трубкой. После этого иглу постепенно вводят в межреберный промежуток. Перед тем как произвести прокол плевры следует создать внутри шприца разряжение тракцией поршня на себя. После того как в шприц начнет поступать воздух, завершают дальнейшее продвижение иглы.

После проведения необходимых манипуляций при пневмотораксе следует извлечь иглу, а потом заклеить место прокола лейкопластырем.

Возможные осложнения после процедуры

При осуществлении пункции плевральной полости при пневмотораксе могут возникнуть такие осложнения:

  • Резкое снижение кровяного давления (такая реакция может быть спровоцирована действием анестетика или же специфической реакцией пациента)
  • Гемоторакс (процесс накопления крови внутри плевральной полости; возникает после травмирования межреберной артерии)
  • Занесение инфекции в плевральную полость (происходит при несоблюдении правил антисептики)
  • Повреждение тканей кишечника, селезенки, а также печени (возможно при неверном определении участка введения иглы).

Если состояние пациента ухудшается, рекомендуется прервать процедуру. В случае необходимости следует оказать больному первую медицинскую помощь.

Профилактикой возможных осложнений является строгое выполнение манипуляций, которые подразумевает техника проведения пункции при пневмотораксе.

Самым тяжелым осложнением после данной медицинской манипуляции считается воздушная эмболия сосудов в головном мозге, что может привести к летальному исходу.

Плевродез при пневмотораксе – Мед-Центр Панакея

Пневмотораксом называется острая хирургическая патология, при которой происходит накопление воздуха в пространстве между двумя листками плевры. Проявляется это состояние сжатием легких и оттеснением органов, расположенных в грудной полости, в здоровую сторону.

Опасность заболевания заключается в том, что у пациента быстро развиваются острые состояния, угрожающие его жизни: плевропульмональный шок, острая респираторная и гемодинамическая недостаточность.

После установления наличия и размера пневмоторакса хирургами принимается решение о тактике лечения. Возникновение пневмоторакса в большинстве случаев требует неотложного оперативного вмешательства.

  • тораскоскопия
  • Открытая торакотомия

Малое хирургическое лечение

Лечение пневмоторакса должно проводиться в отделении хирургии (общей или торакальной) или травматологии.

Направлено оно на:

  1. Извлечение воздуха из плевральной полости.
  2. Расправление коллабированного легкого.
  3. Профилактику рецидивирования.

Тактика лечения зависит от вида и степени пневмоторакса и может состоять из таких этапов оказания помощи пациентам:

  1. Наблюдение и оксигенотерапия.
  2. Простое откачивание воздуха.
  3. Дренаж плевральной полости.
  4. Химический плевродез (спаивание плевральных листков).
  5. Хирургическое лечение.

Если у пациента не наблюдается выраженной одышки, при незначительном (малом) пневмотораксе лечение может ограничиться наблюдением и кислородотерапией.

Показанием для наблюдения являются:

  • клиническая картина (отсутствие выраженной одышки),
  • лабораторные показатели (нормальный газовый состав крови),
  • рентгенпризнаки малого пневмоторакса легкого.

Во время наблюдения пациенту регулярно проводят контрольные исследования, чтобы определить темп рассасывания воздуха. Главным показателем самостоятельного разрешения пневмоторакса является уменьшение его объема не менее чем на 1,25% в сутки.

Если у больного имеется выраженный болевой синдром, ему назначаются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики), в случае их неэффективности проводят эпидуральную или интеркостальную блокаду.

Может быть назначен химический плевродез. Он представляет собой процесс асептического спаивания листков плевры посредством введения в дренажную трубку специальных веществ.

Плевродез при пневмотораксе – Мед-Центр Панакея

Показаниями для этой процедуры являются:

  • отсутствие эффекта от простой аспирации и дренирования,
  • больным с вторичными спонтанными пневмотораксами,
  • рецидивы патологии,
  • профилактика повторных пневмотораксов.

Осуществляется химический плевродез путем введения в трубку для дренажа склерозирующих растворов. После заполнения плевральной полости склерозантами дренажную трубку перекрывают на один час.

Также назначается простая аспирация. Выполняется способом пункции плевры с отсасыванием воздуха из плевральной полости. Показаниями для ее проведения являются:

  • объем закрытого пневмоторакса более 15%,
  • отсутствие клапанного механизма патологии,
  • рентгенологическое расстояние между легким и грудной стенкой до 2 см при отсутствии выраженной одышки,
  • возраст до 50 лет.

Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной полости.

Читайте также:  Магнитно-резонансная ангиография в Москве

Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется таким образом:

  1. Манипуляция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Пациент при этом должен находиться в положении сидя.
  2. Кожу в месте прокола обезболивают местными анестетиками.
  3. С помощью пункционного шприца иглу по верхнему краю ребра вводят в пространство между листками плевры до появления внезапной боли у больного, что указывает на прокол наружного плеврального листка.
  4. После прокола плеврального листка проводят отсасывание воздуха и извлекают иглу.

Простая аспирация не предполагает дренажа плевральной полости. Если после этой манипуляции легкое не раскрывается, это является показанием к переходу к следующему этапу – дренажу плевральной полости.

Дренаж полости плевры

Дренаж плевральной полости представляет собой двухуровневую манипуляцию, состоящую из:

  1. Торакоцентеза – прокола стенки грудной клетки.
  2. Установления трубки для дренажа.

Показаниями для дренажа плевральной полости являются:

  • неэффективность простой аспирации,
  • повторный случай спонтанного пневмоторакса,
  • рентгенпризнаки большого пневмоторакса,
  • возраст старше 50 лет.

Дренаж плевральной полости, кроме местного обезболивания, требует также внутриплеврального введения местноанестезирующих веществ, потому что является более болезненной манипуляцией, чем пункция плевры.

Техника проведения процедуры заключается в следующем:

Пневмоторакс: что это, симптомы и лечение, первая помощь

Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 — 40 лет.

Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение — далее в статье.

Лечение пневмоторакса

При спонтанном пневмотораксе требуется неотложная медицинская помощь. Оказать ее может человек, не имеющий специального образования.

Необходимо:

  • успокоить больного;
  • обеспечить поступление свежего воздуха в помещение;
  • вызвать врача.;

Если пневмоторакс открытый, нужно быстро наложить окклюзионную повязку, которая герметично закроет имеющийся в грудной клетке дефект. Для изготовления повязки можно использовать чистый полиэтилен, целлофан, вату и марлю для фиксации.

При клапанной форме пневмоторакса, когда воздух накапливается в полости и не выходит наружу, нужно провести плевральную пункцию и удалить свободный газ.

Квалицированная медицинская помощь при пневмотораксе

Больных с пневмотораксом госпитализируют в хирургический стационар в отделение пульмонологии.

Лечение заключается в:

  • проведении пункции плевральной полости;
  • отсасывании воздуха;
  • нормализации внутреннего давления.

В результате лечения в пространстве между висцеральным и париетальным листками плевры, окружающем легкое, создается отрицательное давление.

Если пневмоторакс закрытой формы, в малой операционной осуществляется аспирация газа через пункционную систему. Для этого используется специальная длинная игла с присоединенной к ней трубкой. Иглу вводят со стороны поврежденного легкого по среднеключичной линии в области второго межреберья, по верхнему краю нижерасположенного ребра.

Тотальный пневмоторакс требует установки дренажа и пассивной аспирации воздуха по Бюлау. Также возможно проведение активной аспирации с помощью электровакуумного аппарата. Манипуляции выполняются для того, чтобы исключить быстрое расправление легкого и предотвратить шоковую реакцию больного.

Открытый пневмоторакс лечат по следующей схеме: переводят его в закрытую форму, ушивая имеющийся на грудной клетке дефект, а затем проводят те же процедуры, что и при закрытом виде патологии. Клапанный пневмоторакс сначала превращают в открытый, чтобы снизить давление внутри плевральной полости. Для этого используют толстую иглу. Потом прибегают к хирургическому лечению.

При лечении заболевания важно осуществить грамотный подбор обезболивающих препаратов, чтобы облегчить состояние пациента в период спадения и расправления легкого. Чтобы не случился рецидив, врач может назначить больному плевродез нитратом серебра, тальком, глюкозой и иными склерозирующими препаратами, которые искусственным образом вызывают спаечный процесс в плевральной полости.

Если спонтанный пневмоторакс, обусловленный буллезной эмфиземой, рецидивирует, производится плановое удаление воздушных кист.

Опасность пневмоторакса

При условии своевременно оказанной грамотной медицинской помощи и достаточном объеме реабилитационных мероприятий пневмоторакс в большинстве случаев имеет благоприятные прогнозы. Смерть при данной патологии наступает только при развитии обширной напряженной клапанной формы, к которой присоединяется расстройство центральной гемодинамики и тяжелая гипоксия.

Среди наиболее распространенных опасных для жизни осложнений легочной патологии:

  • экссудативный плеврит (в плевральной полости накапливается жидкость);
  • эмпиема плевры (присоединяется инфекционное воспаление);
  • ригидное легкое (легкое не может расправиться из-за образовавшихся соединительных тяжей);
  • острая дыхательная недостаточность;
  • анемический синдром (уровень гемоглобина резко понижается);
  • гемопневмоторакс (кровь забрасывается в плевральную полость).

Согласно статистическим данным, названные осложнения развиваются у 50% больных с диагнозом «Пневмоторакс».

Современная медицина