Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

При двустороннем поражении необходимо оперировать сразу обе почки через передний подреберный или задний люмботомический доступ с использованием увеличительной техники, микрохирургических инструментов и тонких нитей.

Подробный обзор

В течении гидронефроза традиционно принято выделять три стадии, имеющие характерные объективные признаки

  • На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).
  • II стадия гидронефроза характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинается ее повреждение и атрофия.
  • III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Подготовка

На подготовительном этапе проводятся обследования, направленные на оценивание строения почек, мочеточника, их функционального потенциала. Пациент сдает анализы, делает рентген, проходит ЭКГ.

Непосредственно перед операцией больной употребляет пищу в жидком виде, ужинает не позднее 6 часов вечера, принимает слабительные препараты. Не пьет и не кушает вплоть до операции.

Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом. Если у пациента наблюдается почечная недостаточность, проводится комплекс мер, направленных на очищение азотистых оснований в крови. Значительная азотемия ликвидируется при помощи гемодиализа: кровь забирается из кровеносных русел, очищается аппаратом искусственной почки, вливается в то же русло. При азотемии средней тяжести чистка крови проводится перитонеальным диализом.

Внимание! Перед операцией для освобождения почечной лоханки от жидкости иногда устанавливают дренажное приспособление, которое способствует мочевому оттоку из пораженной почки.

Сайт врача-уролога Искандера Абдуллина | Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Впервые лапароскопическую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента (пиелопластику) выполнил Шусслер в 1993 г.

В настоящее время лапароскопическая пиелопластика является альтернативой стандартной открытой оперативной методики при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).

Эффективность эндопиелотомии не превышает 75%. Эндопиелотомия также противопоказана при наличии добавочных сосудов.

Непосредственно перед операцией проводят ретроградную пиелографию для определения положения ЛМС и исключения патологии дистального отдела мочеточника. Лапароскопическая пиелопластика может быть проведена ретроперитонеально и трансперитонеально, с резекцией ЛМС и без.

Трансперитонеальный доступ

Пациента укладывают в 70° латеральное положение, почечный валик поднимают, после чего накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша, введённой в супраумбиликальной или субкостальной области.

Первичный 10 мм порт вводят по среднеключичной линии на расстоянии 5 см выше и латеральнее пупка для обеспечения хорошего обзора.

Вторичные порты вводят на расстоянии четырёх поперечных пальцев от первичного по принципу треугольника.

Разрез производят с помощью крючковидного диссектора в углублении рядом с ободочной кишкой (по белой линии) кверху и книзу.

Ободочную кишку отводят медиально до попадания в поле зрения лоханочно-мочеточникового сегмента и части почечной лоханки. Предпочтительнее использовать 30° оптику для лучшего обзора под разными углами.

Ретракция ободочной кишки может быть произведена через другой порт (конвертируемый от 5 до 10 мм) на уровне эпигастрия.

После мобилизации ЛМС и лоханки на последнюю с использованием прямой иглы накладывают шов-держалку, который выводят наружу через поясничную область. Манёвр стабилизирует лоханку и позволяет избежать частых нежелательных движений инструментом.

Ретроперитонеоскопический доступ

Пациента укладывают в латеральное положение под углом 90°, почечный валик поднимают, первичный порт (для камеры) вводят с помощью открытой техники в почечном углу (латеральнее прямой мышцы спины ниже кончика XII ребра). Делают разрез длиной 1,5 см. Гемостатическим зажимом раздвигают мышцы и люмбодорсальную фасцию. Указательным пальцем, введённым в рану, брюшину сдвигают кпереди, таким образом, увеличивая рабочее пространство.

Затем в потенциальное забрюшинное пространство помещают самодельный баллон и раздувают до требуемого объема (150–600 мл в соответствии с телосложением и возрастом пациента). В качестве альтернативы могут быть использованы коммерчески доступные баллонные троакары.

Читайте также:  Затрудненное мочеиспускание: причины и что делать при таком симптоме

Порт для камеры фиксируют матрасным швом, по возможности, герметично, чтобы избежать утечку газа. Последующие порты для инструментов вводят под визуальным контролем по оси передней подмышечной линии, один — субкостально, другой — над подвздошным гребнем. Первый ориентир, который обнаруживают, — поясничная мышца.

Диссекция в данном слое быстро приведет к обнаружению мочеточника. Рассекают фасцию Герота, если она препятствует высвобождению ЛМС.

Заранее установленный мочеточниковый стент или проводник облегчают идентификацию мочеточника (гонадные сосуды могут выглядеть как мочеточник). Мобилизуют ЛМС и часть лоханки, которая подлежит резекции.

Пиелопластика без резекции лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластику без резекции ЛМС — Y-V пластику или пластику Фенгера — выполнят, если лоханка не очень крупная, а ЛМС короткий (Гайнеке–Микулича). Для пиелотомии и спатуляции мочеточника можно использовать остроконечные ножницы.

Сшивание передней стенки начинают с дистального отдела и проводят с помощью узловых или непрерывных швов 4-0 или 5-0 Викрил или ПДС. При завершении сшивания передней стенки вводят мочеточниковый стент.

Стент вводят антеградно через специально установленный 3 мм порт, если он не был установлен заранее. Затем аналогично сшивают заднюю стенку анастомоза.

Пиелопластика с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластика с резекцией ЛМС предпочтительнее, если лоханка очень крупная и необходима её резекция, ЛМС очень короткий и длинный и его спатуляция будет затруднительной, и при наличии пересекающего ЛМС сосуд.

После резекции ЛМС с соответствующим участком лоханки мочеточник спатулируют по латеральной поверхности ножницами на протяжении, примерно, 1 см.

Отдельные или непрерывные швы 5-0 из рассасывающегося материала накладывают, начиная от уровня нижнего края спатуляции, и продолжают в краниальном направлении, образуя переднюю губу анастомоза. Затем устанавливают стент и ушивают заднюю стенку.

Пиелотомию ушивают 3-0 или 4-0 викриловым непрерывным укрепленным швом. Окололоханочную дренажную трубку вводят через один из 5 мм портов. После орошения и отсасывания всей скопившейся жидкости порты ушивают викрилом 2-0.

Оперативное лечение гидронефроза у новорожденных. Гидронефроз: симптомы, лечение, послеоперационный период

Этот недуг опасен тем, что начинает проявлять себя чаше всего только на третьей стадии. И своевременное выявление гидронефроза у новорожденного полностью лежит на родителях малыша. Следует обратить внимание, если ребенок становится капризным, плохо есть, у него нарушается сон. При развитии боли в животике он может сучить ножками и подтягивать их.

Особенно важно обращать внимание на качество и состояние мочи. Следует сразу идти к врачу, если на пеленках появляются кровяные выделения.

Основным признаком данной болезни является увеличение почки, которую легко прощупать при бимануальном пальпаторном исследовании, или при прохождении УЗИ.

Сильное увеличение почки у малыша можно увидеть по увеличенному животу. Присоединение инфекционного осложнения, которое часто сопровождает гидронефроз, наблюдается повышение температуры.

В моче при этом обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов.

Показания к операции

Гидронефроз почек у новорожденных может пройти сам. Например, пиелоэктазия не является показанием к операции. В ряде случаев она носит физиологический характер, и может пройти самостоятельно.

Такой ребенок должен состоять на учете у врача, и регулярно проходит обследования. Вопрос о радикальном решении проблемы может встать в том случае, когда первая стадия начинает прогрессировать, и переходит во вторую и третью.

Эти варианты заболевания считаются патологией, и требуют принятия срочных мер.

Современные методы лечения позволяют оказывать существенную помощь при минимальных послеоперационных осложнениях. Показаниями к операции могут служить следующие отклонения:

  • расширение полостей почек;
  • наличие в почках конкрементов;
  • значительное сужение мочеточника;
  • опухолевое образование в области лоханки.

Послеоперационный период реабилитация и диета

Самая длительная реабилитация наблюдается после открытой полостной операции. Полное восстановление может длиться месяцами.

Рацион питания: легкие мясные бульоны, сок без сахара, печеночные паштеты, подсушенный (вчерашний) хлеб, яйца всмятку. Возможен полный пожизненный переход на паровую пищу.

После эндоскопии нельзя подвергаться физическим нагрузкам, но показаны длительные прогулки медленным шагом(помогают выводить мелкие камешки и песок). Рекомендуется пить много чистой воды, мочегонных отваров трав. Не употреблять соленой пищи и алкоголя.

После любой операции по извлечению камней следует нормализовать вес (касается тучных больных), придерживаться той диеты, которая соответствует виду удаленных конкрементов.

Особенности операции в детском возрасте

По статистике, 5% новорожденных появляются на свет с гидронефрозом. В каждом случае о целесообразности применения того или иного метода лечения принимается индивидуальное решение.

Целью любой операции у грудничка при гидронефрозе выступает нормализация функциональности мочевыводящей системы. И только в случаях, когда ткани почки уже погибли и орган прекратил работать, назначают его удаление.

В детском возрасте и открытые операции, и малоинвазивные манипуляции проводят под общей анестезией. Нахождение ребенка в стационаре после хирургического вмешательства определяется индивидуально, в зависимости от возраста, состояния  малыша.

Суть хирургического вмешательства, подготовка к проведению

Под пластикой мочеточника подразумевается замена определенной части органа специальным имплантатом. Проводится вмешательство только в том случае, если у пациента к тому имеются серьезные показания и консервативная терапия ожидаемого результата не дала. Метод оперирования выбирается исходя из индивидуальных характеристик организма пациента, течения заболевания, его вида.

Суть хирургического вмешательства, подготовка к проведению

Важным этапом лечения является процесс подготовки пациента к предстоящему хирургическому вмешательству. На данном этапе осуществляется полная диагностика состояния здоровья пациента. При обнаружении инфекционных поражений в мочеполовой системе показано проведение соответствующей терапии. Помимо этого, обязательно необходимо провести лабораторное исследование образцов крови и мочи. Следующий этап подготовки – выявление аллергических реакций на те или иные лекарственные средства. При отсутствии серьезных противопоказаний врачом определяется дата операции.

Реабилитационный период

После завершения операции все пациенты переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии до полной стабилизации их состояния. В первые несколько дней больной должен находиться под постоянным контролем специалистов.

Контроль состояния пациента и его витальных функций в стационаре осуществляется посредством специальных датчиков и сбора данных о количестве выделяемой мочи. Спустя несколько дней удаляются катетеры.

Длительность нахождения больного в стационаре зависит от его состояния, сложности проведенного вмешательства, состояния прооперированных органов.

При использовании лапароскопического доступа пациент находится в клинике не более 3-4 дней, а при выполнении полостной операции этот срок может увеличиваться до 2-3 недель.

Реабилитационный период

Важно! После пластики необходимо четко придерживаться всех рекомендаций врача.

На протяжении следующих 2-3 месяцев после проведения операции врачи советуют ограничить некоторые виды физических нагрузок: пациенту запрещается поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом.

Также обязательным условием является систематическое посещение специалиста для планового осмотра. Это необходимо для динамического наблюдения за состоянием трансплантата и работой мочевыделительной системы.

По результатам полученных данных врач может корректировать план медикаментозной терапии или режим.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Такой тип пластики применяется для лечения гидронефроза. Чаще всего такая операция проводится эндовидеохирургическим способом.

Эндоскопия

Но проведение эндоскопической манипуляции возможно лишь на начальной стадии заболевания при небольших размерах лоханки и незначительном сужении просвета мочеточника.

Пластику таким способом осуществляют только под контролем УЗИ. Для начала делают небольшой надрез на коже и в лоханку почки устанавливают нефроскоп.

Затем осматривают внутреннюю поверхность органа, оценивают степень повреждения чашечно-лоханочной системы и закупорки мочеточника. Если в почке есть камни, то их разрушают, а осколки выводят через тубус нефроскопа.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Затем через катетер вводят направляющую струну и по ней холодным ножом или электродом рассекают суженную часть мочеточника и лоханки, а также окружающую их фиброзную ткань.

Пластика заканчивается установкой специального расширяющего эндоуретеротомического стента.

Если поражение мочеточника и лоханки не позволяют провести эндоскопическую операцию, то пластику проводят лоскутом ткани из лоханки почки.

В последнее время в современных клиниках получает распространение проведение эндовидеохирургической пластики с использованием роботассистированной техники.

Кишечная пластика мочеточника

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишечника. Идея при­менить кишку для замещения мочеточника принадлежит Фингеру (Finger, 1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника.

Показания. Множественные стриктуры мочеточника или облите­рация его на большом протяжении, опухоли мочеточника, мегауретер, гигант­ский гидронефроз, рецидивирующий нефролитиаз.

Противопоказания. Сморщенный мочевой пузырь, поздние стадии (III и IV) хронической почечной недостаточности. При предоперационной подготовке основное внимание уделяют функции почек и подготовке кишечника (см. Кишечная пластика мочевого пузыря.

Техника выполнения. Операцию производят под интратрахеальным наркозом, начинают с лапаротомии. Для тотальной замены мочеточника применяют «клюшкообразный» разрез: по реберному краю, а затем вниз до лобка. В иных случаях производят люмботомию, выделяют почку и обнажают лоханку.

После ревизии почки, сменив халаты и перчатки, осуществляют следующий этап операции-лапаратомию, мобилизацию кишки (чаще тонкой, реже толстой) на брыжейке с сохранением питающих сосудов. Восстанавливается проходимость кишечника путем анастомоза конец в конец или бок в бок.

Затем сегмент кишки промывают антисептической жидкостью и в ее просвет вводят резиновую трубку. Кишечную петлю располагают изоперистальтически, не нарушая кровоснабжения. Труднее замещать правый мочеточник, так как поворот брыжейки может привести к ее перекруту.

Совет

Читайте также:  Выбор трав для почек и возможности их использования

При замене обоих мочеточников петлю можно устанавливать в виде латинской буквы U. Кишечный трансплантат можно вывести в забрюшинное пространство. Однако более физиологично оставлять его в брюшной полости, а концы выводить забрюшинно.

Ретроперитонеально осуще­ствляют лоханочно (мочеточниково)-кишечный анастомоз конец в конец или конец в бок. Если выделить лоханку из рубцов невозможно, кишечный сег­мент соединяют с нижней чашечкой.

У ослабленных больных, особенно при единственной почке, кишечную пластику мочеточника можно расчленить на два этапа. После соединения проксимального конца кишечной петли с почкой дистальный конец ее временно выводят в кожу подвздошной области.

Кишечно-пузырный анастомоз рекомен­дуют выполнять на задней стенке мочевого пузыря по возможности ближе к его дну. Наиболее широкое соустье и хорошая герметичность создаются, когда конец кишечной петли имплантируют в мочевой пузырь вертикально конец в бок.

Дренажную трубку из мочеточника выводят наружу по моче­испускательному каналу у женщин или через эпицистостому у мужчин.

При частичном замещении мочеточника кишкой в проксимальный конец кишеч­ного сегмента имплантируют центральный конец мочеточника, пересеченного в пределах здоровых тканей (анастомоз конец в конец, конец в бок, инваги­нация в зависимости от соотношения диаметров мочеточника и кишки).

В послеоперационном периоде основное внимание обращают на деятельность кишечника и почек. Тщательно измеряют количество мочи, выделяющейся по дренажным трубкам, промывают их небольшими порциями изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками, чтобы предотвра­тить закупорку слизью.

Дренажную трубку из лоханки удаляют на 12-14-й день, после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов путем антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии. Кратковременное повышение уровня моче­вины и хлоридов крови требует соответствующей коррекции.

Обратите внимание

Питание должно быть полноценным, содержащим повышенное количество белка, и сочетаться с применением витаминов. Проводят интенсивную антибактериальную тера­пию. Наиболее серьезным осложнением является перитонит. Воз­можны также острый пиелонефрит, обострение хронической почечной недостаточности.

Отдаленные результаты вполне удовлетворительные: кишечный сегмент хорошо переносит присутствие мочи и обеспечивает ее пассаж; рефлюкс из мочевого пузыря наблюдается редко.

ПИЕЛОПЛАСТИКА: эффективное лечение гидронефроза, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) — Клиника урологии Первого МГМУ Сеченова

ПИЕЛОПЛАСТИКА: эффективное лечение гидронефроза, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Лапароскопическая реконструкция мочеточника и лоханки заменила открытую операцию. Новое пособие не имеет кровопотери, не оставляет послеоперационных швов. Срок госпитализации не превышает 4-6 дней.

Показана больным стенозом ЛМС, гидронефрозом до 65 лет.

Абсолютные показания к операции – двусторонний гидронефроз и угроза почечной недостаточности

Лапароскопическая пиелопластика наиболее эффективна при отсутствии значимого расширения чашечек и сохранной функции почки.

От хирургического вмешательства можно воздержаться у больных пожилого возраста в случае нормальной функции второй почки, стабильной функции больной почки, а также – высоких операционно-анестезиологических рисков.

Лапароскопическую пиелопластику в клинике урологии Первого МГМУ выполняют доктора наук с хирургической практикой не менее 20 лет

Наиболее ответственный этап заключается в формировании уретеропиелоанастомоза – правильного соединения лоханки и мочеточника после хирургического удаления суженного участка и расширенной, не способной к сокращению, части лоханки. Для того, чтобы создать герметичное и функциональное соустье между органами, накладывают от 12 до 20 (а иногда и более) швов тонким, как волос, шовным рассасывающимся материалом.

ПИЕЛОПЛАСТИКА: эффективное лечение гидронефроза, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) — Клиника урологии Первого МГМУ Сеченова

Микрохирургическую точность обеспечивает современная эндоскопическая техника Karl Storz, а также широкоформатная оптика Hopkins II.

Для тока мочи, минуя зону заживления, в верхние мочевые пути устанавливают специальный дренаж. В нашей клинике используют полиуретановые катетеры-стенты датской фирмы СOOK. Они позволяют сформировать упругие и атравматичные завитки для фиксации стента в почке и мочевом пузыре. С таким катетером пациент может вести обычный образ жизни. Дренаж удаляют спустя месяц под местной анестезией.

Вследствие того, что мышцы органов таза расслаблены наркозом и не могут некоторое время обеспечивать отток мочи, непосредственно перед операцией в мочевой пузырь заводят еще один дренаж – простой катетер. Он так же необходим для контроля количества выделяемой мочи.

По завершению операции в зону вмешательства устанавливают третий – страховой дренаж. Через него оттекает раневое отделяемое: слизь и остатки дренаж и уретральный катетер удаляют спустя 2-3 суток.

Время операции зависит от индивидуальных анатомических особенностей и состояния верхних мочевых путей пациента. Как правило, лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента занимает около 2 часов. Больной находится под эндотрахеальным наркозом, его дыхательную функцию поддерживает наркозный аппарат.

Лечение сужения ЛМС, гидронефроза цена – гражданам России бесплатно по каналу высокотехнологичной медицинской помощи

По каналу платных медицинских услуг стоимость лечения гидронефроза и сужения ЛМС методом лапароскопической пиелопластики – около 130 тысяч рублей. Это существенно меньше, чем в других российских и зарубежных клиниках.

Современная медицина